黄褐斑

       黄褐斑为颜面部对称而局限性淡褐色至深褐色的色素沉着皮肤病。男女均可发病，多见于中青年妇女。民间俗称为“肝斑、”“黑斑”、“蝴蝶斑”，又有称为“妊娠斑”，属于中医学的“黧黑斑”、“面尘”的范畴。

【病因病机】

一、中医

       中医认为黄褐斑主要由于肝郁、脾虚或肾亏，气血失和不能上荣于面。

       1.肝气郁结 凡情志不调，至肝失调达，肝气郁结，气滞血瘀，不能上荣于面，则生褐斑。有如《医宗全鉴·外科心法要诀》所曰：原于忧思抑郁、血弱不华，火燥结而生于面上，妇女多有之。

       2.脾气虚弱 脾土乃后天之本。若饮食不节，或劳倦过度，至脾失健运，不能生化气血，或不能升清降浊。气血不足则肌肤失养，浊气上犯蕴结肌肤而生褐斑。

       3.肾精不足 凡房事过度，久伤阴精，则水亏不能制火，虚火上炎，颜面不能荣润而酿成褐斑。

二、西医

       1.生理反应 常见于妊娠、口服避孕药时或其他不明原因所引起者。如果发生于孕妇，往往在妊娠第3～5个月开始，分娩以后渐渐消失，但下次妊娠时还可再发，称为妊娠性黄褐斑，由于较常见，可考虑为正常生理现象。

       2.药物 本病也多见于口服避孕药的妇女，有人统计占服药者20%。面部色素沉着的发生可能是由于避孕药物中雌激素刺激黑素细胞，黄体酮也可促使色素沉着的加重。用苯妥英钠的患者有时可发生黄褐斑。

       3.其他因素 此病较常见于夏季及南方，提示日光是一诱发因素。另外滥用化妆品、激素等外用药也可为促发因素。

       4.合并慢性病 少数患者发现有某种慢性疾病，如结核、癌症、慢性酒精中毒、肝病等。艾滋病患者也可有类似的色素沉着。

【临床表现】

       本病多见中、青年女性，男性亦可发病。皮损为淡褐黑色，形状不规则，常对称分布于额、眉、颊、鼻、上唇等颜面皮肤。亦可于颜面一侧发病，一般无自觉症状及全身不适。

【实验室检查】

       病理变化 表皮中色素过度沉着，真皮中载黑素细胞也有较多的色素。

【鉴别诊断】

       主要根据皮损的黄褐色改变、好发部位及无自觉症状等，结合病史以区别其他面部黑变病。

【治疗】

一、中医治疗

       本病中医治疗总法则：疏肝健脾补肾，理气养血化斑。在治疗方法上宜内治与外治相结合，内外合治，标本兼顾，可以达到改善的治疗效果。

(一)内治法

1.肝郁气滞

       主证：面部褐色斑片，或浅或深，边界清楚，对称分布于两颧周围;伴见胁胀胸痞，烦燥易怒，纳谷不香；女子月经不调，或经前斑色加深，乳房作胀或疼痛；舌苔薄白，脉弦滑。

       治法：疏肝理气，活血退斑。

       方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、当归、白芍各10g，丹参、香附、郁金、黄芩各9g，甘草5g。每天1剂，水煎服。

       方解：柴胡疏肝解郁，香附理气疏肝，加当归、郁金等增强其行气活血之力；白芍、丹参，养血活血调经；黄芩清热燥湿；甘草和中健胃。加减：若大便干燥，加大黄6g(后下)以通腑，腹部胀痛，加川朴12g以除胀，口苦心烦，加栀子15g以清热除烦。

2.脾虚血弱

       主证：面部淡褐色斑片如尘土，或灰褐色，边界不清，分布于鼻翼，前额及口周;伴有神疲纳少，脘腹胀闷，或宿有痰饮内停，或带下清稀。舌质淡微胖，苔薄微腻，脉濡细。

       治法：健脾益气，养血化斑。

       方药：香砂六君子汤加减。党参20g，炒白术、茯苓、陈皮、广木香、砂仁各9g，灸黄芪15g，干姜、川芎各10g，甘草5g。每天1剂，水煎服。

       方解：党参、炒白术、茯苓，健脾渗湿;陈皮行气宽胸，燥湿化痰；干姜、广木香、砂仁，益气和胃，行气温中；黄芪补气升阳；川芎养血活祛斑；甘草调中健胃。加减：若肢冷便溏者，去丹参，加炮姜9g以温补脾阳。面浮肿痰多者，加白芥子、浙贝母9g以祛风化痰消肿。口腻食不知味者，加藿香、苍术各9g以芳香燥湿，健运脾胃。

3.肾水不足

       主证：面部斑片呈黑褐色，以鼻为中心，对称分布于颜面；伴腰膝酸软无力，五心烦热，夜尿频，男子遗精，女子不孕或月经不调。舌红、苔干或少苔，脉沉细。

       治法：滋阴补肾，化瘀退斑。

       方药：六味地黄丸加减。山茱萸12g，熟地黄24g，山药12g，丹皮9g，茯苓9g，白芍12g，当归12，丹参12g，白僵蚕9g，旱莲草9g，益母草10g，甘草6g。每天1剂，水煎服。

       方解：熟地黄滋阴补肾，山茱萸补养肝肾，山药补益脾阴，三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。僵蚕祛风化斑，丹皮清泄相火，丹参调经活血，当归养血，旱莲草滋养肝肾之阴，益母草行瘀而不伤新血，白芍养血柔肝。与诸药相配，更增滋阴补肾之效。茯苓健脾，甘草和中。

       加减：如腰酸疼，加杜仲，菟丝子各15g。夜尿频，加益智仁、芡实、桑螵蛸各12g，缩尿止遗。

(二)外治法

       1.白芨、白芷、白附子各6g，白蔹、白丁香各4.5g，当归6g。共研极细未，加蛋白或白蜜调膏，睡前涂患处，晨起洗净。

       2.白附子、白芷、滑石各等份，共研细末，早晚洗面搽患处。

       3.大枫子、杏仁、核桃仁、红粉、樟脑各30g，先将三仁同捣极细，再加红粉、樟脑，一同研细如泥。若太干，加麻油少许调匀，每天搽1次(先涂小片，观察有无过敏反应)。

       4.中药面膜疗法 用增白散(由白芷、牵牛子、白及等研末而成)加少许蜂蜜或蛋清调成糊状均匀涂敷在面部有色素斑部位，保留30分钟，每天或隔天1次。

(三)其他疗法

       1.针刺疗法 取主穴要根据色素沉着部位不同而选。脸部颧颊区取颧颊、四白、颊车穴，前额区取上星、阳白穴，鼻梁区取印堂、迎香穴，上唇取禾.、人中穴，下颌取承浆穴，并于色素深处取阿氏穴针刺。配穴：肝脾不和者选三阴交、足三里、肝俞、脾俞，劳伤脾土者选足三里、中脘、三阴交，肾水不足者选肾俞、三阴交、太溪，肝郁者选用内关、太冲；均用平补平泻法，中度刺激，留针20分钟。

       2.艾灸 灸足三里、气海、关元以益气养血固本，适于虚证患者。可悬灸或隔姜灸，每次20分钟，每天1～2次。

       3.穴位注射 取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、手三里、足三里、肾俞穴。每次取2穴，交替使用。气虚用人参针4mL，血虚用5%当归注射液4mL，血瘀用复方丹参注射4mL，每穴0.5～1mL(双侧)，垂直刺入注射，每周2次。

       4.耳针 主穴取内分泌，皮质下，肺，心，肝，肾，月经不调加子宫，卵巢。常规消毒，轻刺透皮肤，以不穿软骨膜为度，留针30分钟。

(四)中成药

       一些中成药对黄褐斑的治疗调理有一定疗效，如六味地黄丸，可用于肝肾阴虚者；知柏八味丸用于阴虚火旺者；参苓白术丸、归脾丸可用脾气虚或脾虚血亏者；消遥丸则用于肝郁气滞者。

二、西医治疗

       1.减少日晒，尽量去除可能的诱因，内服大量维生素C。

       2.外用3%过氧化氢或其他脱色剂，如1%～3%氢醌霜。

       3.外用类固醇激素也有一定的效果，可采用氢化可的松丁酸脂。

       4.0.05%～0.1%维甲酸外用。

【预防与调理】

       保持心情开朗;要有足够的睡眠休息时间，饮食宜清淡而富有营养，勿食辛辣刺激及酒类物；夏日户外活动应戴帽或伞，减少日光的照射；要避免使用含铅等物质的化妆品及滥用外用药膏，尤其是含有激素类的外用药。

【中西医结合治疗研究】

一、临床研究

       1.吴云霞〔1〕以中西医结合治疗黄褐斑20例，3个疗程后12例痊愈，7例显效。中药用珍珠母30g，白菊花、女贞子、白茯苓、当归各10g，玫瑰花3g，白僵蚕5g，丝瓜络6g。煎浓汁2次混合，1日2次，饭后服用。另服维生素C0.3g，维生素E0.1g，每天1次。10天为1个疗程。

       2.王苏华〔2〕采用中西医结合治疗黄褐斑43例。方法：西药用维生素C 0.5g、维生素E0.1g，每天3次口服。并于每晚睡前洗脸后，用维生素E(0.1g)2粒，挤出药油涂于患处，用手掌轻柔按摩3分钟。中药用熟地黄20g，淮山药20g，山茱萸15g，丹参15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，茯苓15g，丹皮10g，僵蚕10g，红花8g，泽泻8g。每天1剂水煎，分3次内服，10天为1个疗程。药渣再加水3000mL，煮沸后熏蒸，降温后湿敷患处20分钟，每天1～2次，4天做1次美容护理。中药倒膜用珍珠2g，白芷10g，僵蚕15g，灸甘草15g，当归20g，冬瓜仁20g，白附子10g，白芨15g，白茯苓15g，白术15g，泽泻15g。烘干研细，过80目筛2次，每次取药粉30g左右，选用冬瓜汁或黄瓜汁、鸡蛋清，亦可选用温水，加热调成糊状。洁面后，将其均匀涂于面部，使之形成一层厚约0.05cm的药膜，40分钟后洗净。每周做2次，同时可用紫外线负离子喷雾。结果：治愈29例，显效11例，无效3例。

       3.王兆海〔3〕以中西医结合治疗黄褐斑103例，结果除2例中断治疗外，痊愈率80%。方法：口服中药煎剂(赤芍、当归、柴胡、白芍各15g，川芎、红花、薄荷〈后下〉、甘草各6g，鸡血藤12g，煨姜3片)，每天1剂，煎2次混合后早晚各服1次，10天1个疗程。西药口服维生素E胶丸，每次100mg，每天2次。配合皮肤穴位按摩(迎香、颊车、太阳、印堂、百会)，每次10分钟，后将维生素E丸用针刺破取油，涂面部，每天2次。

       4.高云等〔4〕以中西医结合治疗女性黄褐斑36例，结果：经治2个疗程痊愈者17例，占47.22%；3个疗程痊愈11例，占30.56%;有效6例，占16.67%，无效2例，占5.56%，总有效率达94.44%。中药以滋阴补肾，调和气血，活血化瘀为主要治疗方法，用自拟消斑汤(沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，杜仲15g，当归15g，赤芍12g，柴胡6g，桃仁6g，红花6g，冬桑叶15g，茯苓15g)，水煎服，每天2次，7天为1个疗程。腰膝酸软乏力加菟丝子、补骨脂；大便溏薄加炒白术；头痛加川芎；小腹冷痛加广木香、制香附。同时用维生素C0.3g，每天3次口服，病毒唑针每天2次，每次0.1g肌肉注射，一般用10天。外用3%氢醌霜或1%地塞米松软膏擦患处。

       5.孙军〔5〕以中西医结合治疗面部黄褐斑159例，内服自拟祛斑汤(夏枯草15g，赤芍10g，天花粉15g，川芎10g，红花10g，白花蛇舌草12g，薏苡仁30g，紫草12g，益母草12g，旱莲草12g，郁金10g，茯苓15g)，文火煎2次，分早晚饭后服。连服30日停药。在内服中药的同时每天早晚饭前各服100mg维生素E胶丸和300mg维生素C，同时外用自制祛斑液(柿叶10g，白芷15g，白芨15g，薏苡仁30g，天花粉15g，麦冬15g，玉竹15g。水煎两次滤去渣，得药液250mL，再加入250g白醋摇匀后备用)，用时摇晃，每天早晚用温水洗净面部，用干净棉球将药液涂搽患处。结果：治愈66例，占41.5%，显效52例，占32.7%，有效41例，占25.8%，总有效率为100%。疗效优于单用维生素内服及外用者，两者比较差异显著。

       6.张蒸等〔6〕以中药配合液氮冷冻治疗黄褐斑76例。方法：中药予以逍遥散加减。(当归12g，白芍15g，柴胡10g，茯苓10g，焦白术15g，甘草8g，僵蚕10g，蝉蜕10g)，每天l剂，水煎服，早晚2次空腹服，治疗8周。病变处采用液氮反复涂擦，当病人有轻微局部灼热刺痛时停止涂擦，每周治疗1次，共8次。结果：治愈39例，好转21例，总有效率78.95%，疗效优于单用液氮冷冻治疗者。

       7.王磊等〔7〕以局部美容与全身调理治疗黄褐斑81例。治疗方法：

       (1)离子喷雾法洁肤除垢，扩张毛孔，用负压吸管在面部自下而上吸取污垢，每周1～2次。

       (2)药物离子深层导入药物：①祛斑精华素(含维生素C、维生素B、维生素A、芦荟等)；②4%维生素C溶液；③营养脱色霜(维生素C、维生意E、珍珠粉等);④中药祛斑散(当归30g，丹参30g，白芷30g，白术30g，白芨30g，白矾20g，丹参30g，白附子30g，川芎20g，白茯苓30g，藁本30g，黄芩30g，葛根30g)。研成细粉备用。用离子导入机或超声拉皮祛斑机将上述药物分别深层导入。

       (3)面部按摩加强药效，药物用维生素E膏、人参膏、防敏按摩膏、营养脱色霜等，按摩前加入。体穴选取太阳、攒竹、丝竹空、睛明、承泣、四白、瞳子、迎香、颊车、地仓、承浆、耳门、翳风、风池、头维、上星、印堂、百会等;耳穴选取神门、子宫、交感、激素、内分泌、肾上腺、皮质下、卵巢、肝、胃、脾、脑干等。将上述按摩膏涂于颜面部，分别以按、擦、抹、搓、拍、摩等手法均匀按摩，时间为30～40分钟。

       (4)药物倒膜及①营养脱色霜；②热倒膜粉；③中药祛斑底霜(川芎、当归、丹参、三七、白芷、白芨、乌贼骨、白术、白矾、白附子、白茯苓、藁本、黄芩、葛根，研细末配制成霜备用)。用中药底霜在额面部(重在色素沉着部位)涂2～3mm厚，后以水将热倒膜粉调成糊状，涂于表面。20～30分钟后取膜，擦净面部，涂营养脱色素。

       (5)辅助疗法：维生素A、4%维生素C液，交替涂于面部患处，每天3次;营养脱色霜，局部涂擦，稍加按摩3～5分钟，每天早晚各1次。

       (6)全身调理：①口服维生素C片剂，每次0.4g，每天3次;维生素E胶丸，每次0.1～0.2g，每天3次。②中医治疗自拟调理汤(柴胡、黄芩、薄荷、丹皮、当归、白芍、川芎、归尾、赤芍、红花、山萸肉、附子、肉佳、泽泻、白术、茯苓、甘草)，每天1剂，水煎服。肝郁气滞血瘀者加用逍遥丸；肾阳虚者加服金匮肾气丸;脾胃虚寒者加服人参健脾丸。结果：痊愈31例，显效46例，总有效率97.5%。

二、实验研究

       1.过伟峰等〔8〕研究探讨克斑胶囊治疗黄褐斑的疗效及其作用机理。方法：在用黄体酮注射液攻击雌性小鼠同时，灌服克斑胶囊，1个月后检测皮肤、肝脏组织相关生化指标的变化及皮肤黑色素细胞的消长情况。结果：能降低酪氨酸、MDA和微量元素锌、铜含量，升高SOD含量，减轻皮肤色素沉着。结论：克斑胶囊通过降低实验小鼠皮肤、肝脏酪氨酸及锌、铜含量，调节氧化与抗氧化之间的平衡紊乱发挥治疗作用。

       2.李洪武等〔9〕通过研究中药对酪氨酸酶活性的影响，筛选有治疗作用的中药方剂，为应用中药治疗色素障碍性皮肤病提供实验依据。方法：通过计算机排序选定5个应用频次较高的治疗黄褐斑的复方中药，采用蘑菇酪氨酸酶多巴速率氧化法体外测定酪氨酸酶活性。结果：治疗黄褐斑中药方剂六味地黄丸、补中益气汤使酪氨酸酶活性降低(水提物P0.05)，消遥丸、桃红四物汤增高(P0.05)。六味地黄丸组方中药水提物熟地黄、牡丹皮使酪氨酸酶活性增高，茯苓、山药、山茱萸降低;醇提物中牡丹皮、泽泻增高，茯苓、山药、山茱萸降低。结论：六味地黄丸、补中益气汤使酪氨酸酶活性降低(水提物);六味地黄丸组方中药熟地黄、牡丹皮使酪氨酸酶活性增高，茯苓、山药、山茱萸使酪氨酸酶活性降低，泽泻组醇物增高，水提物降低。

       3.郝立宏等〔10〕观察祛斑霜、祛斑汤对实验小鼠微量元素的影响。结果单纯皮肤给予祛斑霜，小鼠血清中Zn、Fe、Cu无明显变化;而配合内服祛斑汤时，小鼠血清中Zn含量显著降低，并与服药剂量有关，而Fe、Cu无明显变化。初步提示，祛斑霜、祛斑汤合并使用能降低机体内微量元素Zn的含量。

       4.刘爱民等〔11〕采用滋肾消斑丸治疗阴虚火旺挟肝郁血滞型黄褐斑300例，治愈率25.3%，总有效率91.7%，显著优于百消丹对照组。

       美白外用疗法起自上世纪50年代，当时含汞制剂曾经独领风骚，但由于外用汞制剂可能会影响肾脏而致死，故在70年代逐渐被禁用。目前在药品上可以说只有氢醌(hydroquinone)被视为惟一正统疗法。然而有研究表明氢醌同样存在致癌性的可能，因此，近几年来不断有新的外用美白制剂迅速的被开发；尤其在日本，由于氢醌已被禁用，它已成为美白产品开发的大本营。美白原本并非西方人所热衷的皮肤保养议题，但近年来在全球市场的促动下，欧美化妆晶大厂也纷纷投入人力和物力积极开发美白产品。

       市售的美白产品相当多，其中最主要是以黑素细胞为中心，尤其是通过抑制酪氨酸酶而发挥作用。现有的产品中，如氢醌、4-n-butylresorcinol(Rucin01)、N-acetyl-4-s-cysteaminyl phenol、mequin-01、曲酸(kojic acid)、并没食子酸(ellagic acid)、桑葚提取物（mulberryextract）及熊果素(arbutin)，都是通过抑制酪氨酸酶，而达到美白效果。其中作用机制又分为直接抑制酪氨酸酶的活性，Rn曲酸及并没食子酸，主要是与其铜辅基结合，以及其他间接的方式，如各种酚类化合物，和酪氨酸竞争与酪氨酸酶的结合。

       曲酸的应用及发现，是源于古代民俗医疗。在日本，1300年之前就有人观察到在清酒厂工作妇女手部肤色较白。1953年在As-vef~illusalba的葡萄糖发酵液中分离并鉴定出其化学结构。1988年日本由三省制药申请的含曲酸的化妆品开始上市，但一直到1990年才推出含曲酸的化妆品，才真正带动了曲酸在日本的销售风潮。

       1990年中山秀夫报告曲酸添加环式糊精(cyclodextrin)效果更佳，但过敏率也由0％-1％上升到7％-9％。另外，自1995年罗马化妆品大会报告曲酸加上果酸可增加疗效后，该配方就广为流传。1996年有人在皮肤外科杂志上报告2％曲酸与2％氢醌(均添加2％甘醇酸)治疗色素斑效果相当，但曲酸的刺激性较强。另一篇1999年同样登在皮肤外科杂志上的文章，报告在含有2％氢醌及2％甘醇酸的美白配方中，如果加上2％曲酸，效果会稍微提升。曲酸的作用机制主要是通过与酪氨酸酶上的铜辅基螯合(chelating)而抑制酪氨酸酶的活性。曲酸还可阻断黑素生成中的中间产物，抑制酪氨酸酶相关蛋白-2(TRP-2)，达到抑制黑素生成，淡化黑斑的美白效果。1982年Shibuya以Amestest及体外培养的中国仓鼠卵细胞来研究曲酸的致畸性，发现虽然曲酸对细菌DNA有轻微的损害及致畸性，但对动物细胞并无伤害。1998年Fujimoto报告1．5％或3％的曲酸口服六周，老鼠的甲状腺瘤发生几率会增加，但在人体至今未发现此副作用。

       长期使用曲酸具有细胞毒作用，并可增加卵巢细胞染色体互换的及染色体畸变的几率。曲酸因口服具有致癌性，故在日本被禁用，外用曲酸在日本也被暂停输入及制造。由于水溶性的曲酸其实在水溶液中并不稳定，因此有人使用曲酸的油溶性衍生物如曲酸二棕榈酸盐。曲酸二棕榈酸盐其实早在1981年就由Nagai提出，但迟至1998年后市场上才看到相关产品。曲酸二棕榈酸盐与曲酸相比，它不易变色，不受酸碱度的影响，对皮肤的刺激性较低。它的化学性质稳定，可作为防晒剂中的添加成分。目前认为曲酸二棕榈酸盐的作用机制与曲酸相同，但体外培养细胞实验则显示，曲酸二棕榈酸盐对酪氨酸酶的抑制比曲酸还强。

       熊果素学名为hydroquinone- glucopyranoside，为氢醌的衍生物，又称为植物性氢醌配糖体(phytohydroquinone glucoside)，其作用机制也是通过抑制酪氨酸酶的活化，阻断酶的活性而抑制黑素的生成，达到美白效果。熊果素被发现的时间其实比曲酸晚，1991年推出含此成分产品，一推出便为所知。熊果素在结构上近似氢醌，现有文献似乎也显示其作用机制与之类似。至于副作用方面，虽未出现赭色症之病例，但若用高浓度，会出现部分与氢醌相近的副作用。熊果素的作用机制是与L—酪氨酸竞争性结合酪氨酸酶，与L—多巴非竞争性抑制酪氨酸酶。在构造上熊果素虽然是氢醌的配糖体，但与氢醌相比，对黑素细胞毒性明显较低，但高浓度使用同样会让正常皮肤脱色，一般使用有效浓度：黑斑3％，老人斑10％。

       另一种天然美白成分是来自桑科(FamilyMoraseae)植物，如Momsbombycic(山桑)、Mornsalba(桑白)、BroussonetiakazinokixB．Papyrifera(papermulbeny)，主要是采用树皮或树根，不同种类的桑树含有不同比例的有效成分。虽然桑白皮用于中药美白已有相当久的历史，但近年来在逐渐了解其主要的美白成分并精制后，桑树精华才又再受重视。1996年韩国学者发表了对近300种植物萃取物对酪氨酸酶的抑制作用的研究，证实了Morns alba的有效性，同时期法国的Cotes公司在法国也有类似发现。精制提取的桑树精华(mulberrin)对酪氨酸酶有很强的抑制性，约为曲酸的10倍，但由于其分子较大，因此在皮肤的穿透吸收究竟有多少，尚待研究。

       第二种针对酪氨酸酶的美白方式，则是减少酪氨酸酶的制造或首成。biomein，胎盘素、维甲酸、杜鹃花酸(壬二酸，azelaicacid)，被认为具有这样的能力。另外日前也有相关商品提出以反义寡核苷酸的方式来抑制酪氨酸酶的产生，但实际疗效不明。2001牛推出的印度姜科植物lempuyang(Zingineraromaticum)，能够抑制酪氨酸酶基因转录因子MITF