银屑病

       银屑病（psoriasis）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑，多发生于青壮年，春冬季节易复发或加重，而夏秋季节多缓解。

【病因和发病机制】  银屑病的确切病因尚未清楚。目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，免疫介导是其主要发生机制。

1．遗传因素  人口调查、家系、双胞胎及HLA研究均支持银屑病的遗传倾向。20％左右的银屑病有家族史，且有家族史者发病早于无家族史者，父母同患银屑病的患者发病年龄早于双亲正常的患者。HLA系统中I类抗原A1、A13、A28、B13、B17、B37和Cw6和Ⅱ类抗原DR7在银屑病患者中表达的频率高于正常人，其中Cw6位点与银屑病相关最明显。自1994年以来，通过全基因扫描已经确定的银屑病易感基因位点有1p、1q、3q、4q、6p、17q、19p等8个位点，但至今尚未找到银屑病的易感基因或致病基因。  

2．环境因素  双生子研究显示同卵双生子共患银屑病约占70％，发病一致率未达100％，提示仅有遗传因素不足以引起发病，环境因素在诱发银屑病中起重要作用。最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某些药物作用等。  

感染一直被认为是促发或加重银屑病的主要因素，例如点滴状银屑病发病前常有咽部急性链球菌感染史，给予抗生素治疗后病情常好转。  

3．免疫因素  寻常型银屑病皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显，尤其是T淋巴细胞真皮浸润为银屑病的重要病理特征，表明免疫系统参与该病的发生和发展。推测皮损中活化的T淋巴细胞释放细胞因子（IL-1、-6、-8，IFN-γ等）刺激角质形成细胞增生，促发并参与银屑病的病程发展。银屑病病理生理的一个重要特点是表皮基底层角质形成细胞增殖加速，丝状分裂周期缩短为37.5小时，表皮更替时间缩短为3～4天，组织病理出现角化不全，颗粒层消失。

【临床表现】  本病的发病率在世界各地差异很大，与种族、地理位置、环境等因素有关。自然人群发病率为0.1％～3％，我国为0.123％，患者多为青壮年，男女差别不大。本病病程慢性，可自愈，但易复发。多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。  

根据银屑病的临床特征，可分为寻常型（图19-3）、关节炎型、脓疱型及红皮病型（图19-4），其中寻常型占99％以上，其他类型多由寻常型银屑病外用刺激性药物、系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂过程中突然停药以及感染、精神压力等诱发。

（一）寻常型银屑病（psoriasis vulgaris）    

初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为境界清楚的红色斑块，上覆厚层鳞屑，空气进入角化不全的角质层，由于反光作用而使鳞屑呈银白色，刮除成层鳞屑，尤如轻刮蜡滴（蜡滴现象），刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征），后者由真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致。蜡滴现象、薄膜现象与点状出血对银屑病有诊断价值。自觉不同程度瘙痒。  

皮损可发生于全身各处，但以四肢伸侧，特别是肘部、膝部和骶尾部最为常见，常呈对称性。面部皮损为点滴状浸润性红斑、丘疹或脂溢性皮炎样改变；头皮皮损为暗红色斑块或丘疹，上覆较厚的银白色鳞屑，境界清楚，常超出发际，头发呈束状（束状发）；腋下、乳房和腹股沟等皱褶部位皮损常由于多汗和摩擦，导致鳞屑减少并可出现糜烂、渗出及裂隙；少数损害可发生在唇、颊黏膜和龟头等处，颊黏膜损害为灰白色环状斑，龟头损害为境界清楚的暗红色斑块；甲受累多表现为“顶针状”凹陷。  

寻常型银屑病根据病情发展可分为三期：①进行期：旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称为同形反应（isomorphism）或Kobner现象；②静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻；③退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。  

急性点滴状银屑病（acute guttate psoriasis）又称发疹性银屑病，常见于青年，发病前常有咽喉部的链球菌感染病史。起病急骤，数天可泛发全身，皮损为0.3～0.5cm大小的丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，痒感程度不等。经适当治疗可在数周内消退，少数患者可转化为慢性病程。  

寻常型银屑病皮损较大、形如盘状或钱币状时称为盘状或钱币状银屑病；皮损不断扩大、融合，呈不规则地图状时，称为地图状银屑病；皮损鳞屑增厚变硬呈蛎壳状时称为蛎壳状银屑病。

（二）关节病型银屑病（psoriasis arthropathica）    

除皮损外可出现关节病变，后者常与皮损同时出现或先后出现，一般先有皮损，后出现关节症状。任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，指、趾小关节、脊椎及骶髂关节。可表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸型，类似类风湿性关节炎，但类风湿因子常阴性。X线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。病程慢性。  

（三）红皮病型银屑病（psoriasis erythrodermic）    

表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，其间可有片状正常皮肤（皮岛），可伴有全身症状如发热、浅表淋巴结肿大等。病程较长，消退后可出现寻常型银屑病皮损，易复发。  

（四）脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa ）    

分为泛发性和局限性两型：  

1．泛发性脓疱型银屑病  常急性发病，在寻常型银屑病皮损或无皮损的正常皮肤上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖，皮损可迅速发展至全身，伴有肿胀和疼痛感。常伴全身症状，出现寒战和高热，呈弛张热型。患者可有沟状舌，指、趾甲可肥厚浑浊。一般1～2周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；患者也可因继发感染，全身衰竭而死亡。  

2．局限性脓疱型银屑病  皮损局限于手掌及足跖，对称分布，掌部好发于大小鱼际，可扩展到掌心、手背和手指，跖部好发于跖中部及内侧。皮损为集中发生在红斑基础上的小脓疱，1～2周后脓疱破裂、结痂、脱屑，新脓疱又可在鳞屑下出现，时轻时重，经久不愈。甲常受累，可出现点状凹陷、横沟、纵嵴、甲浑浊、甲剥离及甲下积脓等。

【组织病理】  寻常型银屑病表现为角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层明显减少或消失，棘层增厚，表皮突向下延伸呈钉突状；真皮乳头顶部呈杵状，其上方棘层变薄，毛细血管扩张充血，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。红皮病型银屑病的病理变化主要为真皮浅层血管扩张充血更明显，余与寻常型银屑病相似。脓疱型银屑病表现为Kogoj微脓肿，但角化不全及表皮突延伸不明显。  

【诊断和鉴别诊断】  主要根据典型临床表现进行诊断和分型，组织病理具有一定的诊断价值。  

本病应与下列疾病进行鉴别：  

1.脂溢性皮炎  与头皮银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发。  

2.头癣  与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，多见于儿童。

3.二期梅毒疹  有不洁性交和硬下疳史，皮损广泛分布，典型皮损为掌跖部位角化性斑丘疹，梅毒血清反应阳性。  

4.扁平苔藓  皮损为散在性多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程慢性。  

5.慢性湿疹  与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变。

【治疗】  首先应向患者解释病情，解除精神负担，嘱其尽量避免各种诱发因素。目前对银屑病的各种治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，寻常型银屑病对身体危害不大，切不可盲目追求彻底治疗而采用可导致严重不良反应的药物（如系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等），以免使病情加重或向其他类型转化。  

局限性银屑病以外用药物治疗为主，皮损广泛严重时给予综合治疗。寻常型银屑病进行期、急性点滴状银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应避免外用刺激性强的药物。  

1．外用药物治疗  应依据皮损情况选择用药，常用的有：  

（1）角质促成剂或剥脱剂：如5％～10％水杨酸软膏或酒精制剂、2％～10％煤焦油软膏、0.1％～2％蒽林软膏、糊剂或乳剂；因有局部刺激，故不宜用于皱褶部位。  

（2）糖皮质激素：主要用于顽固性皮损，有明显疗效，常选用中效、强效或超强效制剂。应注意局部不良反应，大面积长期应用强效或超强效制剂可引起全身不良反应，停药后甚至可诱发脓疱型或红皮病型银屑病。  

（3）维生素D3衍生物：钙泊三醇可显著调节角质形成细胞的增殖，对轻、中度银屑病有效；应注意每次治疗不宜超过体表面积的40％，且不宜用于面部及皮肤皱褶处。  

（4）维A酸类软膏：常用浓度为0.025％～0.1％，可与超强效糖皮质激素或紫外线（UV）疗法联用治疗轻、中度银屑病，也可用0.05％～0.1％他扎罗汀凝胶。  

（5）其他：如10％环孢素溶液、5-氟尿嘧啶治疗银屑病病甲，0.1％～1％含氮酮的甲氨蝶呤治疗斑块型皮损，15％～20％尿素软膏治疗掌跖脓疱型银屑病等。还可用5％～10％硫磺软膏、10％～15％喜树碱酊、5％～10％水杨酸软膏或乙醇溶液。   

3．全身药物治疗   

（1）免疫抑制剂：甲氨蝶呤适用于关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病及泛发性寻常型银屑病，成人剂量为每周10～25mg口服，每周剂量不超过50mg，或2.5mg／d，每周连服5天，每天剂量不超过6.25mg；还可用环孢素、他克莫司或雷公藤多甙。

（2）维A酸类：适用于脓疱型、红皮病型等严重类型银屑病，常用阿维A酯0.75～1.0mg／（kg.d）口服。红皮病型银屑病可首先用0.25mg／（kg.d），每周递增0.25mg／（kg.d），直至获得满意疗效，维持量为0.5～0.75mg／（kg.d）。

（3）维生素制剂：可作为辅助治疗。维生素A、维生素B12可用于儿童点滴状银屑病；也可用维生素C 0.3～0.75g／d，分3次口服，或1.0～3.0g／d静滴；维生素D2适用于脓疱型银屑病，成人剂量为6～10U／d分次口服。

（4）糖皮质激素：一般不主张用于寻常型银屑病，主要用于红皮病型银屑病、急性关节病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病等，与免疫抑制剂、维A酸类联用可减少剂量。

（5）抗生素：主要用于急性点滴状银屑病伴有咽部链球菌感染者，可用青霉素或红霉素，泛发性脓疱型银屑病可用克林霉素、甲砜霉素、头孢类抗生素。

（6）免疫调节剂：可酌情使用胸腺肽或转移因子等。

（7）普鲁卡因静脉封闭：可阻断神经传导的恶性刺激，恢复皮肤正常的调节功能，注射前需作皮试。成人剂量为4～8mg/（kg.d），用生理盐水或5％葡萄糖液配成0.1％浓度，也可加入维生素C 1～3g，静脉缓慢滴入，10天为1个疗程。

3．物理治疗

（1）UVB光疗：窄波UVB用于中、重度银屑病和局部顽固性皮损的治疗，可单用或联用，一般每周治疗2～3次，剂量为最小红斑量（MED）。

（2）光化学疗法：内服或外用补骨脂素后用长波紫外线照射，初次剂量通过预先测定的最小光毒量（MPD）来定，一般每周治疗2次。

（3）浴疗：可酌情使用水浴、矿泉浴、焦油浴、糖浴、药浴等。