骨关节炎诊疗指南

骨关节炎诊治指南

一、背 景

世界卫生组织（WHO），于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎（Osteoarthritis, OA）。OA是一种常见疾病，对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南（草案），它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南（草案）出版至今已4年余，尤其近些年来，随着对OA发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外OA指南1-12以及文献19-23基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。 广东医学院附属医院骨外科学孙欣石家庄市第一医院中心医院院区骨科曹斌

二、概 述

OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。

三、分 类

OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

四、临床表现

（一）症状和体征

1．关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

2．关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。

3．关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。

4． 骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。

5． 关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。

（二）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。

（三）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。

五、诊断要点

根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA，具体可参照图1 OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准，供参考（表1，2）。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。

Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。 -2-

表1 膝关节OA诊断标准

序号

条件

1

近1个月内反复膝关节疼痛

2

X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

3

关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

4

中老年患者（≥40岁）

5

晨僵≤3 min

6

活动时有骨摩擦音（感）

注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA

表2 髋关节OA诊断标准

序号

条件

1

近1个月反复髋关节疼痛

2

血细胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h

3

X线片示骨赘形成，髋臼缘增生

4

X线片示髋关节间隙变窄

注：满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA

六、治 疗

OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。

OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

（一）  非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

1．患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。

2．物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。

3. 行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

4．改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，

以平衡各关节面的负荷。

（二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

1．局部药物治疗：对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

2．全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。

(1) 用药原则：① 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。② 根据患者个体情况，剂量个体化。③ 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④ 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。

(2) 用药方法：① OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs（表3）。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素（表4）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

表3 常用于OA治疗的NSAIDs 分 类

英 文

半衰期（h）

每日总剂量（mg）

每次剂量

（mg）

次/日

丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200~2400

400~600

3~4

萘普生

naproxen

14

500~1000

250~500

2

洛索洛芬

loxoprofen

1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸

diclofenac

2

75~150

25~50

2~3

吲哚酰酸类

舒林酸

sulindac

18

400

200

2

阿西美辛

acemetacin

3

90~180

30~60

3

吡喃羧酸类

依托度酸

etodolac

8.3

400~1000

400~1000

1

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone

24

1000~2000

1000

1~2

昔康类

美洛昔康

meloxicam

20

7.5~15

7.5~15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide

2-5

400

100~200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11

200

100~200

1~2

其他镇痛药物

氨酚曲马多

paracetamol and

tramadol hydrochloride

6~7

3~6片

1~2片

2~3

表4 NSAIDs 治疗危险因素的评估

序号

上消化道不良反应高危患者

心脑肾不良反应高危患者

1

高龄（年龄 ＞ 65岁）

高龄（年龄＞ 65岁）

2

长期应用

脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）

3

口服糖皮质激素

心血管病史

4

上消化道溃疡、出血病史

肾脏病史

5

使用抗凝药

同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂

6

酗酒史

冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）

3．关节腔注射：①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。

4．改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。

（三）外科治疗

OA外科治疗的目的在于：(1) 进一步协助诊断，(2) 减轻或消除疼痛，(3) 防止或矫正畸形，(4) 防止关节破坏进一步加重，(5) 改善关节功能，(6) 综合治疗的一部分。

OA外科治疗的方法主要有：(1) 游离体摘除术，(2) 关节清理术，(3) 截骨术，(4) 关节融合术，(5) 关节成形术（人工关节置换术）等。

外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。