了解“宫角妊娠”

转自  西交一附院妇产科  


正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内。宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，是“异位妊娠”的一种。宫角妊娠有3种结局：第一种情况为胚胎发育不良，自然流产；第二种情况为孕囊向宫腔生长，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；而第三种情况是则是孕囊向宫腔外扩展生长，使宫角膨胀外凸，宫角部肌层组织逐渐变薄，最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂，发生致命的大出血。
高危因素：流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖技术的开展以及输卵管病理改变、子宫内膜异位症、黄体功能不足等均是相关危险因素，而大部分情况下，宫角妊娠发生的确切原因无明确证据支持。
分型：Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期。Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。
临床表现：
（1）停经：多有停经史，还有少部分患者无停经史，将阴道的不规则流血误认为月经，或者由于月经过期仅数日而不认为是停经。
（2）腹痛：宫角妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在宫角部逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐；若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，或者血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
（3）阴道流血：胚胎发育不良时常有阴道少量流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。
（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，会出现与阴道流血量不成正比的晕厥或出血性休克的表现。腹腔内出血量越多越快，症状出现越迅速越严重。
体征：
（1）一般情况：当腹腔内出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。
（2）腹部检查：宫角妊娠破裂时下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。出血较多时，腹部可叩及移动性浊音。
（3）妇科检查阴道内可有少许血液。宫角妊娠未发生破裂时，仔细检查可发现子宫大小与停经月份基本符合，Ⅱ型宫角妊娠可触及子宫不对称，一侧宫角明显突出；宫角妊娠破裂时，阴道后穹隆饱满，有触痛；宫颈可有举痛或摇摆痛，患者可迅速出现休克症状。
诊断：
宫角妊娠诊断首选盆腔超声检查，经阴道超声较经腹部超声准确性高，必要时可行三维超声检查或磁共振成像检查（MRI）。经阴道后穹隆穿刺适用于疑有腹腔内出血的患者。当无内出血、内出血量很少或直肠子宫陷凹有粘连时阴道后穹隆穿刺阴性。