漫谈剖宫产子宫切口瘢痕处假腔(憩室)的成因、诊断与治疗

剖宫产切口瘢痕处假腔，临床上称为剖宫产切口憩室，近年来随着剖宫产率的提高，其发病率有逐年增加的趋势。最早在1975年有文献报道，剖宫产术后反复阴道不规则出血与切口愈合不良有关，但目前对其成因、诊断与治疗尚无统一的规范，很多女性患者及其家属对该病了解甚少。下面就谈谈该病的成因、诊断与治疗。

剖宫产切口瘢痕憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，凹陷的下端瘢痕阻碍了经血的流出，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕与痛经等，若再次妊娠，可能会出现切口瘢痕妊娠、子宫破裂、早孕人流时子宫穿孔、大出血等严重后果。

主要由下面几个因素造成。

1.剖宫产切口过高。切口过高，宫体与宫颈管肌肉组织厚薄不同，切口上缘较厚，下缘较薄且长，切口对位缝合较差，由于加固缝合过密，引起组织局部缺血、坏死。另外，由于剖宫产下段一层缝合，牢固性差，切口会裂开出血。上述原因导致切口处形成一薄弱区，子宫内膜及肌层逐渐向外突出形成憩室。

2. 剖宫产切口内膜异位。由于切口缝合解剖对位差，将内膜过多缝合到子宫肌层，造成切口内膜异位，随着月经周期内膜剥脱出血，切口内储血逐渐增多，压力增加，导致切口憩室形成。

3. 子宫下段切口由于上下两唇厚度不一，导致切口两端收缩强度不同，长期牵拉形成子宫憩室。

4. 感染因素。围产期胎膜早破、产程长、前置胎盘、妊娠高血压、多次剖宫产均为子宫憩室的高危因素。

子宫瘢痕憩室的产生与剖宫产有着非常密切的关系，所以，选择剖宫产一定要有手术指征，不要随便做。如果不得已选择了剖宫产手术，一旦术后出现恶露不净或月经复潮后经期延长或淋漓不尽，都要及时就诊治疗。

不规则阴道出血是常见症状

剖宫产切口瘢痕憩室是剖宫产术后中远期并发症之一，剖宫产瘢痕切口憩室的典型症状是月经周期正常，但经期延长，不规则出血，表现为经期延长或经后阴道出血淋漓不净，持续时间长短不一，轻者不明显，重者可持两周以上。
因为憩室内表面有内膜覆盖，内膜随着月经周期脱落，此处肌层较薄，肌层收缩力较差，瘢痕憩室血运不良致内膜剥脱创面修复较慢，故创面出血多、时间长。另外憩室开口纤维增生，开口变小，甚至形成活瓣，经血排出不畅，导致憩室内积血，阴道淋漓不断出血，憩室越大症状越重。

此外，憩室因长期经血引流不畅，引起子宫局部的慢性炎症，影响受精卵着床，有可能导致不孕症。痛经及慢性盆腔痛也是常见的症状，子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润可能是导致痛经和慢性盆腔痛。
 
诊断方法较多，但各有利弊。

阴道超声检查、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、磁共振成像(MRI)、盐水灌注宫腔声学造影等都是诊断剖宫产切口憩室的方法，其中，经阴道超声检查是最常用简便的诊断方法。

在诊断剖宫产切口瘢痕憩室方面， 阴道超声检查在月经干净后有时显像不明显，患者可在月经淋漓不净时再次进行超声检查进一步明确。子宫输卵管造影较阴道超声检出率更高，并且能清晰显示缺损的大小，但要接受放射线照射。子宫核磁检查能清晰显示憩室大小、所在剖位、憩室腔减余肌层的厚度及与膀胱的解剖关系，为术前评估提供很有价值的信息，只是检查方法费用较高。

治疗尚无规范，主要取决于症状。

目前，有关剖宫产切口瘢痕憩室的治疗尚缺乏规范的标准，主要依据患者的症状的轻重、憩室腔大小与患者有无生育要求来决定具体的治疗方式，包括非手术治疗和手术治疗。在非手术治疗中，口服避孕药治疗适用于阴道淋漓出血、需要避孕又不想手术治疗的患者。避孕药可以促进子宫内膜逐渐向憩室生长、修复，使憩室缩小从而改善月经量多、经期延长的症状，可能对有较小的憩室患者有效。

手术方法是目前治疗的主要方式。有学者认为，当憩室深度为子宫肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宫肌壁厚度在2.5mm以下，应该进行手术治疗。

子宫瘢痕憩室手术方法

方法1：阴式子宫切口瘢痕憩室切除术。在硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，臀部出手术台10cm，金属导尿管导尿。钳夹宫颈向下牵拉，膀胱宫颈间隙注入副肾生理盐水，在宫颈外口上1.5cm处切开阴道前壁全层，用剪刀推分式游离宫颈和膀胱间隙，手指下推达腹膜反折处并切开，置阴道拉钩，暴漏子宫峡部瘢痕憩室，手指触摸该处有薄弱凹陷和囊性感，探针置宫腔凹陷处手指触膜探查瘢痕憩室范围，在探针引导下电刀切开子宫瘢痕憩室，清除憩室内血液及凝血块，电刀切除瘢痕憩室和周围组织，修剪切缘，在探针引导下2-0可吸收线连续扣锁缝合切口，创面无出血，连续缝合腹膜，2-0可吸收线连续扣锁缝合阴道壁，阴道放置碘伏纱布，24小时取出。

方法2：宫腹腔镜联合手术。腹腔镜探查子宫下段憩室大小、范围，有无粘连。子宫注垂体后叶素6u，单极或超声刀打开子宫膀胱反折腹膜，在举宫器引导下钝锐分离膀胱与宫颈间隙粘连至阴道前穹窿处，暴漏子宫峡部外突瘢痕憩室薄弱处，然后行宫腔镜检查，镜下可见子宫下段切口处见一憩室，腔内见内膜及血管增生，透光实验确定憩室薄弱区范围大小，单极电钩横行切开子宫瘢痕憩室，吸净憩室积血，暴漏憩室内腔，超生刀完整切除瘢痕憩室，修剪切缘，在举宫器引导下0号可吸收线8字全层缝合子宫峡部切口数针，查无出血，连续缝合子宫膀胱反折腹膜。

方法3： 宫腔镜手术。环状电极电切憩室入口增生组织，使憩室与宫腔更通畅，避免经血在憩室内的滞留。憩室腔内用电球电灼消融内膜及新生血管，使经期缩短，减少出血，有效率达45%，但该方法人为扩大了憩室。

术后疗效评估：月经周期恢复正常，经量正常，无不规则出血，腰骶部无疼痛。再次怀孕成功至足月。

上述三种方法中，宫腔镜手术只是修剪了憩室内及周边的息肉或瘢痕，并未清除憩室，甚至使憩室变大，可偿试但不能作为主要的手术方法。宫腔镜更明确的作用是定位憩室的部位、腔大小及腔内有无息肉或增生的血管等。宫腹腔镜联合手术可清晰定位憩室的部位与大小，清除憩室并予缝合修补，具有创伤小、出血少和恢复快等优点，但需要特定的手术设备，且术者要有娴熟的宫腹腔镜手术技巧。时有报道宫腹腔镜修补手术不成功的病例。阴式子宫瘢痕憩室切除术也可清除憩室并予缝合修补，该法手术利用阴道这一天然通道，具有入路最近，较腹腔镜更微创，腹壁无切口，缝合更便捷，不需昂贵的手术设备等诸多优点，但要求术者有丰富的阴式手术经验。以上三种方法笔者均偿试过，从疗效及方法的便捷角度考虑，笔者更推崇阴式子宫切口瘢痕憩室切除。

子宫瘢痕切口憩室对患者有诸多不良影响，最主要的是月经紊乱和再次妊娠有胎盘植入、子宫破裂的风险。子宫瘢痕憩室如果修补及时、完善，患者的预后还是很好的，月经会恢复原有的规律，同时再次妊娠的安全性也大大提升。