肾癌骨转移

       肾癌骨转移应经多学科诊疗团队（MDT）综合诊疗，经泌尿外科、骨科、放疗科、介入科、影像科和病理科等学科专家联合制定个体化治疗方案，以减轻症状、维持较好生存质量、延缓SRE发生，甚至延长患者的生存时间。

       约35%~40%转移性肾癌合并骨转移，多为溶骨性改变。常见转移部位有脊椎、骨盆和股骨近端，可致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生存质量和生存时间。肾癌出现骨转移后平均生存时间为12-28个月，发生SRE后预期生存时间为10个月左右。

一、临床表现

       肾癌骨转移发生SRE的比例高达72%~85%。肾癌骨转移最常见表现是疼痛，20%出现病理性骨折，28%出现脊髓压迫症状。

二、诊断

      （1）早期诊断和治疗可减少或预防SRE发生。80%肾癌骨转移为溶骨性改变，表现为正常骨结构破坏。有以下症状可怀疑骨转移：

1）骨痛或骨折；

2）脊髓或神经受压症状；

3）血碱性磷酸酶升高；

4）高钙血症；

5）高血红蛋白。

      （2）肾癌骨转移主要依据病史、症状、体征和影像学检查进行临床诊断，仅在临床诊断有疑问时才行活检。

1）影像学诊断：核素骨扫描是首选筛查方法，但灵敏度仅为50%左右，增强CT扫描敏感性高，可发现骨质破坏和周围软组织影。

2）MRI对骨髓中肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，灵敏度和特异度高达93%，能发现尚未引起明显骨质破坏的转移灶和周围软组织影，怀疑脊椎转移时首选MRI。

3）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可提供全身骨骼受累情况，还可断层扫描显示骨质破坏情况，但价格昂贵，常规18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT对肾癌骨转移敏感性不高（63.6%左右），Hybrid 18F-FDG PET-CT和18F-NaF ，PET-CT可提高肾癌转移的诊断率但目前仅少数医院开展。

骨转移筛查和诊断首选ECT和增强CT，需对怀疑骨转移部位增加CT骨窗增强扫描，以进一步明确诊断。有条件的医院可选用PET-CT检查。

4）骨活组织检查：病理学是诊断肾癌骨转移的金标准。

三、治疗

      （1）治疗原则

       治疗目标是改善或缓解症状，预防或处理SRE，改善生存质量和尽可能延长患者的生存时间。

       对一般状态良好的寡转移可考虑局部根治性治疗。若患者多发骨转移、无症状、经MDT骨科专家评估转移骨机械稳定，则以全身治疗为主，主动监测骨转移情况。若MDT骨科专家评估存在病理性骨折风险，即使无症状也应采取积极预防措施。

       对有症状的多发骨转移患者，在全身治疗基础上联合局部治疗。对多发骨转移合并内脏转移者，以全身治疗为主，必要时加用局部治疗减轻症状。局部治疗方式的选择应以无创或微创为主，以尽量不中断全身治疗为原则。

       （2）系统性药物治疗

1）抗血管生成靶向药物治疗：肾癌骨转移一线治疗可选用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI），如卡博替尼、舒尼替尼和培唑帕尼。

2）免疫治疗：Ⅰ期随机对照临床研究（CheckMate 025和CheckMate 214）显示，程序性细胞死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）抑制剂纳武单抗（Nivolumab）可延长肾癌骨转移患者的生存时间。

3）双麟酸盐和地诺单抗治疗：有研究表明，唑来麟酸可降低SRE的发生率和延SRE的发生时间。

       不良反应主要有肾功能损害和下颌骨坏死（发生率为1%）。唑来麟酸与靶向药物联合应用时，下颌骨坏死发生率增加至4%~6%。用药期间应避免牙龈炎症和有创牙科操作，肌酐清除率<30 ml/min者禁用。

        与唑来麟酸比较，地诺单抗肾脏不良反应低，可用于肾功能不全患者或可能造成肾损伤的治疗方案。严重不良反应有低钙血症和下颌骨坏死，用药前和用药期间应定期检查口腔，且应避免有创牙科操作。

4）局部治疗：局部治疗包括原发病灶的切除和转移瘤的治疗。对于转移性肾细胞癌联合数据库预后评分模型评分为中危（1-2个危险因素）、体能状况较好和转移瘤负荷低的年轻患者，可考虑行减癌性肾切除。转移瘤的治疗方式包括手术、放疗和消融等，主要目的为缓解或消除疼痛和预防病理性骨折而改善生活质量，部分患者可能会延长生存时间。

        局部治疗前应根据转移部位和症状，充分评估骨骼稳定性、脊髓压迫程度、术后神经功能恢复的可能性和对手术的耐受性，综合考虑慎重选择单纯放疗、手术或两者联合。对骨骼稳定性差或脊髓压迫严重、手术减压后功能可望恢复者，如评估患者手术耐受良好，应先手术治疗，术后切口愈合后再加用放疗，其他情况应首选无创的立体定向放疗。

(来自好医术肿瘤学院)