围手术期缺铁性贫血专家共识

     我们组织国内普通外科、输血科和麻醉科的专家，参考国内外相关指南及文献撰写此共识，旨在为普通外科围手术期缺铁性贫血的诊断和治疗提供指导意见。

             问题1：贫血的诊断和分级

         WHO对贫血的定义是一种红细胞数量（其携氧能力）不足以满足身体生理需要的疾病。国内按单位容积血液内血红蛋白（haemoglobin，Hb）浓度低于正常参考值95%的下限作为贫血的诊断依据，诊断及分级标准见表1。

表1中国的贫血诊断标准和分级标准



问题2：普通外科患者围手术期贫血的发生率

Meta分析结果显示，约1/3的外科手术患者在术前评估时被发现存在贫血，接受大手术的患者术后贫血的发生率为80%~90%[1]。欧洲国家接受手术患者贫血的发生率为28.7%[2]，其中结肠直肠手术患者贫血的发生率为39.1%~75.8%[3]；欧洲国家肿瘤患者贫血的发生率为53.7%，我国肿瘤患者贫血的发生率为37.3%[4]。

问题3：普通外科围手术期贫血有哪些危害？

一项研究分析了949445例患者的数据，其中39.1%的患者有术前贫血，结果显示，贫血增加了围手术期病死率、急性肾功能损伤和感染发生率、红细胞输注比例[5]。Musallam等[6]评估了227425例患者术前贫血状态对术后并发症发生率（涉及心脏、呼吸系统、中枢神经系统、泌尿系统、伤口感染、败血症和静脉血栓栓塞中的一种或多种）和病死率的影响，发现接受非心脏手术患者术前贫血会增加术后30d并发症发生率和病死率。一项接受非心脏和非神经手术的贫血患者病死率和重症监护资源使用情况的研究，共纳入39309例患者数据，发现贫血患者的住院病死率、住院时间和术后重症监护时间均高于无贫血患者[2]。贫血程度不同对患者预后影响亦不同，轻度贫血患者术后30d内发生并发症的相对风险增加约35%，而中重度贫血发生并发症的相对风险增加约56%[6]。

问题4：普通外科患者围手术期贫血的原因

术前贫血的原因[7,8]。（1）造血原料的相对或绝对缺乏：因营养摄入不足或吸收不良（如肿瘤导致的进食困难、萎缩性胃炎、脂肪泻等）造成的贫血，以缺铁性贫血最常见；（2）存在合并症导致的贫血：如慢性感染、自身免疫性疾病、慢性肾功能衰竭、血液系统疾病等；（3）各种原因导致的急慢性失血：如创伤、女性生理期异常失血、消化性溃疡出血；（4）肿瘤本身及治疗所致贫血：因恶性细胞骨髓浸润、化疗或放疗后的骨髓抑制造成的贫血；（5）免疫相关性贫血：因肿瘤或炎性肠病等疾病使免疫系统和（或）炎症系统激活导致铁利用受损、红系祖细胞分化受到抑制、促红细胞生成素产生不足、骨髓对循环促红细胞生成素的反应减弱而出现的贫血。

术中及术后贫血的主要原因[8,9,10]。（1）术中大量失血：失血引起凝血功能受损；（2）稀释性贫血：术中及术后补液过多；（3）吸收障碍：胃肠手术后（如胃大部切除和胃空肠吻合），因食物迅速通过胃至空肠，影响了铁、内因子和维生素B12的吸收；（4）术后营养摄入不足；（5）铁调素增加：手术可导致炎性因子释放，引起促红细胞生成素产生和分泌减少、铁调素分泌增多，从而抑制十二指肠及空肠上段的铁吸收、减少储存的铁释放（铁隔离）和降低骨髓对促红细胞生成素的反应性，加重贫血。

问题5：普通外科患者常见的贫血类型和诊断

普通外科患者常见的贫血类型为缺铁性贫血，所以在Hb低于正常值时应进行铁相关指标的检查。（1）在非炎症状态下，血清铁蛋白浓度是反映体内铁储备最敏感的指标，血清铁蛋白<30μg/L提示绝对铁缺乏[11]，可诊断为缺铁性贫血；（2）当血清铁蛋白为30~100μg/L、转铁蛋白饱和度<20%、伴或不伴C反应蛋白>5mg/L时，可诊断为慢性炎症性贫血伴铁缺乏；（3）当血清铁蛋白>100μg/L、伴或不伴C反应蛋白>5mg/L时，提示因慢性疾病造成的功能性铁缺乏，可诊断为慢性炎症性贫血[9,12]。

如患者有贫血但铁相关指标正常，可检查以下指标：血清维生素B12及叶酸水平，如维生素B12及叶酸缺乏提示巨幼细胞性贫血；排除其他因素情况下，肾小球滤过率<30ml/（min·1.73m2）或糖尿病患者肾小球滤过率<45ml/（min·173m2），可能是肾功能障碍引起的贫血；如为小细胞性贫血但不存在缺铁情况时，应考虑遗传性血红蛋白病[13]。

问题6：术前如何治疗贫血？

术前准备应评估患者是否存在贫血，对贫血患者应及时分析病因并给予治疗。应告知患者及家属贫血会带来的危害。急诊手术的患者如有贫血，在条件允许的情况下应积极纠正贫血，保障患者的手术安全。对非急诊患者，在不影响疗效的情况下，建议积极纠正贫血后再手术。

1．病因治疗：

针对引起贫血的原发疾病进行药物治疗或及时手术。

2．输血：

对限期手术的患者，如无法在短期内通过药物或营养支持纠正贫血，应按照输血指征给予输血。

3．补充铁剂：

对缺铁性贫血，应补充铁剂。术前补铁的指征是绝对铁缺乏或功能性铁缺乏的缺铁性贫血[14]。患者铁储备不足且预计出血量较大的手术也应补充铁剂。常用标准有：血清铁蛋白<100μg/L，转铁蛋白饱和度<20%，围手术期Hb丢失>30g/L（70kg成人>1200ml出血量）；应用促红细胞生成素的患者。

术前补铁途径有口服补充铁剂和静脉补充铁剂。口服铁剂使用方便，但生物利用度低，胃肠道不良反应重，如恶心、腹痛、便秘、腹泻等；其吸收受食物中的铁螯合物和一些常用药物如质子泵抑制剂等的影响[14]。术前口服补铁适用于有充足时间（至少6~8周）进行术前准备的患者，可选择小剂量铁剂40~60mg/d或80~100mg/隔天口服；同时服用维生素C可增加铁的吸收[9]。

术前补充静脉铁剂主要适用于对口服铁剂不能耐受、胃肠吸收功能障碍、口服铁剂无效、4周内需要手术的患者。静脉铁剂的优点是起效快、人体利用率高，无胃肠道刺激症状，与口服铁剂或安慰剂比较，不增加严重不良反应和感染的发生率[15]。主要缺点是需要静脉滴注，使用不方便。

4．营养支持：

贫血患者应注意围手术期营养治疗，对有营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划，鼓励经口进食。营养支持可降低手术对胃肠道功能的影响，保证患者有充足的能量及蛋白质等[16]。

5．其他治疗：

对于维生素B12及叶酸缺乏导致的巨幼细胞性贫血，应补充维生素B12及叶酸；有肾功能障碍的患者应请肾脏内科会诊并补充促红细胞生成素和铁剂。

问题7：促红细胞生成素在围手术期缺铁性贫血治疗中的价值及如何确定剂量和疗程？

促红细胞生成素又名红细胞刺激因子，是一种人体内源性糖蛋白激素，可刺激红细胞生成。常用于治疗肾功能不全合并的贫血，也可用于围手术期的红细胞动员。有证据显示，围手术期使用促红细胞生成素能够降低择期手术患者的异体输血率，提高Hb水平[17]。

单纯贫血或铁缺乏的患者，只需单纯补铁；慢性病造成的贫血，如慢性炎症或肾功能障碍，应使用促红细胞生成素[12]。当需要输血时，如患者拒绝输血或存在复杂的同种异体免疫反应时，也可考虑使用促红细胞生成素[13]。

铁缺乏可能会使促红细胞生成素的反应迟钝或延迟贫血的恢复。大部分指南和共识推荐联合应用促红细胞生成素和铁剂，当体内铁含量充足时，促红细胞生成素才能发挥最大效能[12,18]。目前推荐的临床用法：促红细胞生成素15000U皮内注射，每周1次，治疗3~4周；或150U/kg皮内注射，每周3次，于术前10d至术后4d应用。

美国血液病学会的研究发现，促红细胞生成素有增加血小板活性、促进血栓形成、血压升高等不良反应[19]，在高凝状态及未控制的高血压状态时不推荐使用。

问题8：肿瘤患者可否应用促红细胞生成素？

促红细胞生成素可以减少肿瘤相关性贫血患者的输血、改善贫血状态、提高患者的生活质量[20]。

促红细胞生成素是否会影响肿瘤患者生存时间、无肿瘤生存时间尚存在争论。我国《肿瘤相关性贫血临床实践指南（2015—2016版）》指出，为了安全起见，不建议在肿瘤患者无贫血时或未接受化疗时使用促红细胞生成素[4]。

欧洲肿瘤学会《肿瘤患者贫血及铁缺乏管理指南》中建议，对于放化疗相关性贫血，当Hb浓度<100g/L时开始使用促红细胞生成素[21]。促红细胞生成素治疗化疗相关性贫血的Hb目标值为110~120g/L。如果Hb浓度>120g/L，则需根据患者个体情况减少或停止使用促红细胞生成素[4]。

问题9：围手术期输血的指征有哪些？

应严格掌握输血指征，实行限制性输血策略，输血仅作为紧急治疗措施。目前，对包括重症患者在内的血流动力学稳定的成年住院患者，限制性红细胞滴注指征为Hb浓度<70g/L，对于大的肿瘤切除手术和患有心血管疾病的患者，其输血指征是Hb浓度<80g/L[9,11,22]。输血指征应视病情而定，患者出现急性进行性出血或有明显器官、组织缺血缺氧症状时，即使其Hb水平高于输血指征建议值，仍应考虑输血；但当患者Hb浓度>100g/L时，无论何种情况输血均是无益的[23]。

Ferraris等[24]倾向性匹配了术中静脉滴注1单位红细胞的15186例患者和未接受输血的893205例患者资料，输血患者术后伤口感染、术后肾功能不全、全身感染等并发症发生率和病死率更高；滴注>1单位红细胞患者术后并发症发生率和病死率增高，呈剂量依赖性。异体红细胞滴注可明显增加患者围手术期病死率，还可能增加输血相关感染、免疫反应、溶血及非溶血性反应、心肺并发症等风险[11]，限制性输血组患者并发症发生率和病死率低于宽松输血组患者[25]。

问题10：临床上是否提倡自体血回输？

为减少异体血的输入和输血相关并发症，提倡自体血回输。自体血回输方式有预存式自体输血、稀释性自体输血、回收性自体输血。回收性自体输血是临床应用较多的一种方法，采用负压吸引装置回收患者体腔血，回收后经洗涤、过滤、浓缩后回输或不洗涤经标准输血器直接回输，可以降低对异体输血的需求并减少术后重度贫血的发生。随着自体血回输技术的不断完善，该技术已在腹部外伤、脾切除等手术中应用。对于成年患者，若预计出血量超过500ml（或超过总血容量10%）或预估出血量>8ml/kg，建议术中考虑行回收性自体输血。

问题11：术后如何监测患者的贫血状态和机体铁储备？

监测Hb浓度是术后管理的常规项目，监测时间取决于围手术期的出血风险，主要由外科手术的性质和患者自身因素决定。对于多数接受小手术的患者，建议术后1~2d监测Hb浓度；对接受大手术且有严重并发症的患者，或长期住院有贫血的患者，应根据需要延长术后Hb监测时间[10]。

缺铁是引起术后贫血常见原因，应对术后贫血患者进行铁相关指标的监测。对接受大手术且术后有较高中重度贫血风险但术前未评估Hb浓度和铁水平的患者，或术前已开始治疗但术后持续出血或贫血的患者，建议从手术当日开始监测并评估Hb水平和铁储备。术后24h血清铁蛋白<100μg/L时，提示铁储备不足，可引起患者术后红细胞生成障碍而导致Hb浓度急剧下降[26]；当铁蛋白为100~300μg/L、转铁蛋白饱和度<20%或网织红细胞的Hb浓度<28pg时，也需要治疗[9,27]。

问题12：术后缺铁性贫血患者如何补充铁剂？

对于术后铁缺乏和缺铁性贫血的患者，如无禁忌应尽早补铁。

1．口服补铁：

口服补铁吸收率低、胃肠道反应较大，接受胃肠道手术的患者不适合口服补铁；术后炎症反应会刺激铁调素的合成和