膏方精准化治疗萎缩性胃炎的思路和探索

慢性萎缩性胃炎，简称(CAG)，是一种常见病，一般认为与感染、理化因素和自身免疫有关。胃镜检查多表现为胃黏膜相红白相间，以白相为主，黏膜下血管网可以透见，还可见有黏膜糜烂或不平等。胃镜活检以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生。其诊断主要依靠胃镜发现和胃黏膜活组织检查的病理所见。慢性萎缩性胃炎临床表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气、食欲不振、消瘦、贫血等，无特异性。世界卫生组织将其列为胃癌前状态，尤其慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变可能性更大，据统计7--10%的萎缩性胃炎最终会发展为胃癌。其发病缓慢，病势缠绵，迁延难愈，反复发作，严重影响病人的生活质量和身心健康，治疗棘手，目前西医缺乏干预、阻断乃至逆转这一病变的有效手段，认为萎缩性胃炎是不可逆的。西医治疗仅仅停留在针对幽门螺旋杆菌感染和消化不良等的对症治疗上，停药后容易复发，远期疗效差。祖国医学文献中无萎缩性胃炎这一病名，属于传统医学中“胃脘痛”，“痞满”“嘈杂”“纳呆”的范畴。中医治疗本病主要是个体化的汤剂整体辩证和因人、因时、因地辩证施治，效果比较确切，大量的临床病历和实验表明，中医药不仅可以显著地改善症状，而且可以使部分肠腺化生和异型增生减轻消失，且远期疗效较好，显示了独特的优势。但由于需要服用的时间长（一般多达6--9个月），口感差，煎药费时费力，药效不稳定，患者难以坚持按疗程治疗和疗效有待于提高等问题。为了提高治疗治疗萎缩性胃炎的效果，经过不断地学习继承祖国中医药的宝贵遗产，运用现代医学知识对膏方的作用机制及临床应用进行了一系列比较广泛、深入的研究，特别是在脾胃病中的萎缩性胃炎运用膏方治疗上，取得了较好的疗效，为膏方的临床应用提供了翔实依据。近年来本人采用“膏方”治疗萎缩性胃炎取得了很好的疗效，使不少患者的萎缩性胃炎转变为浅表性胃炎而得以康复。陕西省中医医院消化科李学武

膏方又称膏滋、药膏，是中药传统剂型之一，具有滋补强身，保养脏腑、扶正祛邪、延年益寿地功效，在中医理论里是一种具有高级营养滋补和治疗预防综合作用的成药。它是由中药汤药（煎剂）浓缩演变发展而来，所以凡汤剂有效者，皆可熬膏服用。是在大型复方汤剂的基础上，根据人的不同体质、不同临床表现而确立不同处方，经浓煎后掺入某些辅料（阿胶.饴糖.鹿角胶.龟板胶.糖.蜂蜜）而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。具有服用方便，口感好，作用显著的特点。一剂好的膏方组成必须体现中医辩证论治和理.法.方.药的传统特色，要用中医的基本理论进行辩证分析和指导临床实践，一人一方，由医生按照每个人的病情实际情况开出中药处方，在此基础上将中药方剂进行深加工，通过浸泡、提取、浓缩、收膏等步骤，使其成为体积小、浓度高、口感好的膏剂。

萎缩性胃炎的病因错综复杂，与饮食不节、七情内伤、外邪犯胃、药物所伤、幽门螺杆菌感染以及先天禀赋不足、脾胃素虚等因素有关，以上因素致脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调，从而产生气滞、食停、湿（痰）阻、寒凝、血瘀等。病机属本虚标实、虚实夹杂。中药的汤剂往往难以顾全，所以在治疗上的疗效还不是十分理想。一料膏方包含药材多达30多味，经过开方、浸泡、煎煮、浓缩等一系列严格的工艺加工后，药物精华高度浓缩，药效稳定，含药量高，相比汤剂和丸散剂型更易吸收。而且膏方剂型质剂粘稠，服用后可以直接贴附在胃壁上，在胃内停留时间长，作用于病变部位，因此作用更为显著。特别是我提出“四季膏方、治疗为上”的理论，解决了一年四季服用膏方治疗该病的季节问题，为了进一步提高疗效，阻断萎缩性胃炎向癌变的发展，在多年来运用膏方治疗的基础上不断研究总结，形成膏方治疗萎缩性胃炎的“精准化”的理论。指导临床工作。

“四季膏方、精准治疗”.“精准化”治疗萎缩性胃炎具体内容包括：

一：诊断精准化中医的病名证型，西医的病名（如萎缩性胃炎伴有肠化、伴有非典型性增生等）。

二：辨证与辨病精准化不仅仅依靠重视传统的中医整体观念。审症求因，明确病机，辨证论治（萎缩性胃炎一般有肝胃不和，脾虚气滞、胃阴不足、脾胃湿热、气滞血瘀等证型），同时重视西医的现代化的检查手段，将西医的胃镜、活检组织学微观作为望诊的延伸。

三：辨证与体质辨识精准化

中医把国人分为九种体质（平和体质、气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀质），将体质辨识和辨证结合可以把握疾病的规律，可以根据不同的体质对疾病与症状的内在联系和体质对药物的治疗反应的不同来制定精准化治疗方案。

四：中药的性味归经和现代对中药的研究相结合精准化

就是既要熟悉掌握传统中药的四气五味、归经和功用主治，又要掌握现代对中药的研究，将两者结合起来，精准的运用。结合萎缩性胃炎镜下、病理表现的不同，选用具有防癌抗癌、清除自由基和提高免疫力的清热解毒、活血化瘀的不同药材进行配伍，用药一定要精准。

五：膏方工艺的精准化包括选用道地药材和严格执行膏方工艺标准，包括开方、浸泡、煎煮、浓缩、收膏、装膏、凉膏程序，力求标准化。

通过以上的精准化的诊断、精准化的辨证、精准化的用药以及精准化的工艺就可以实现膏方药力对人体的病灶部位像导弹一样靶向治疗，实现精准定位、精准控制，将肿瘤细胞扼杀在萌芽阶段，促使胃黏膜组织细胞向良性化转变，所以治疗效果比较理想。

同时，膏方还有恢复胃内环境，调节胃酸和消化酶的分泌，清除自由基，抗菌杀菌，修复已经发生损害的胃黏膜，重建胃黏膜保护屏障，促进胃黏膜糜烂愈合，抑制局部炎症反应和逆转腺体萎缩肠化，提高人体免疫力的多种功效。

从临床的实践上看，服用精准化膏方后，绝大多数病人症状得到了改善，体质有明显的增强，提高了生活质量。胃镜和病理检查约有40---60%病人的萎缩性胃炎肠化、增生、非典型性增生消失了，从萎缩性胃炎逆转成浅表性胃炎。

附精准化治疗萎缩性胃炎的病例及处方：

某，女，59岁，出生日期：1950年3月。就诊日期：2015年1月16日。发病节气：大寒前四天。

主诉：胃胀隐痛伴纳呆四年，加重两月。

现病史：患者4年前因进食辛辣以及饮食不节后，出现上腹部饱胀，胃脘隐痛，呃逆，纳呆，恶心，无呕吐。时有心烦易怒，二便正常。诊见：上腹部饱胀，胃脘痛，纳差，呃逆、恶心，大便正常，睡眠尚可。

胃镜病理HP检查：胃镜萎缩性胃炎，病理提示萎缩(++)，HP(-)(2015年1月9号)。

查体：一般情况可，心肺征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。舌苔薄白，脉小弦。

中医诊断：痞满

证候：肝郁脾虚、胃气上逆

体质辨识:气郁质

西医诊断:慢性萎缩性胃炎

治法：舒肝健脾、理气降逆和胃。

1：开路方如下：健脾汤加味

太子参12g茯苓12g炒白术12g炙甘草6g

木香6g砂仁6g后下炒山药15g肉豆蔻10g

焦山楂10g神曲10g炒麦芽10g谷芽12克

陈皮6g木瓜10克柴胡12克白芍10克

郁金12克

七付煎服

同时要求患者注意饮食，要有良好的心态，加强体育活动。

膏方如下：

木香80g砂仁60g党参150g炒白术120g

茯苓150g生甘草60g陈皮120g法半夏100g

黄芪210克柴胡120克白芍100克郁金100克

蛇舌草120克半枝莲100克八月扎100克佛手100克

枳壳100克黄精120克煅瓦楞200克沙棘150

刺猬皮100克三棱60克内金200克焦三仙各120克

旋复花120克桔梗90克栀子90克炒枣仁300克

元胡120克川楝子120克山药12克麦冬120克

生姜60克大枣100克黑芝麻150克阿胶150克

龟板胶150克黄酒300毫升蜂蜜300克

上药经过浸泡、煎煮、浓缩后,继之收膏。取一调匙膏滋，放在杯中，将白开水冲入搅匀，使之溶化，空腹服用，每日2次。3个月为1个疗程。

忌宜：一般忌生冷、油腻、辛辣及不易消化食物；又忌食浓茶、绿豆，生萝卜。

3.方解：方中以太子参、生黄芪、大枣、杭白芍、炒白术、怀山药、麦冬健脾益气养阴为主。柴胡、栀子、元胡、佛手、枳壳疏肝理气，重用清热解毒、祛湿活血、抗癌防癌之品，如半枝莲、蛇舌草，八月扎、刺猬皮、沙棘等。佐以消食健胃、利湿健脾之品，如炒谷芽、炒麦芽、山药等，纳差更加入神曲、山楂、鸡内金等，这样不仅可以防止清热解毒药苦寒伤胃，而且能顾护胃气，改善食欲，有助于药物吸收。以制黄精、阿胶、龟板胶、补肾固本。全方在辨证论治基础上注重传统中医理论与现代医学的结合，消补兼施，消而助补，相得益彰；注重近期与远期治疗相结合，灵活调整药味，药证合拍而收显效。

疗效：

2015年4月12号复诊：服药一个疗程后，症状明显减轻，上腹部饱胀，胃脘隐痛大为缓解，纳增，心烦、呃逆已经消失，口干有时乏力，二便调。舌苔薄白，脉稍弦。

处方：

继用上方去旋复花、桔梗、栀子、川楝子、郁金、党参。加太子参120克炒扁豆120克灵芝150克玉竹120克。以增强健脾滋阴的功效。一料膏滋，服用方法同前。

2015年6月5号就诊，服用膏方后诸症轻，舌红苔白脉沉。效不更方，继用上方一料膏滋，服用方法同前。

患者15年7月28号胃镜报告：浅表性胃炎。经过膏方两个疗程的治疗萎缩性胃炎已经逆转，转变为浅表性胃炎。

结束语：

胃癌是居全球发病率第二位，病死率第四位的恶性肿瘤。我国是胃癌的高发国家，据统计我国胃癌新发病例约40万例，死亡约为35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%（陈万青等中国肿瘤2016：25 1）。据统计2012年我国胃癌发生率占恶性肿瘤发生率的第二位(42.4%）胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率的第三位（29.8%，陈万青等中国肿瘤2016：25 1）。通常认为胃癌的发生，发展经历了慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮花生、异性增生、原位癌、浸润和转移癌等多个步骤。所以联合国卫生组织将萎缩性胃炎列为癌前病变。由于萎缩性胃炎发展为胃癌需要一定的时间，在此时间内积极的进行干预、阻止将会大大降低胃癌的发生率。一方面寻找有效的治疗方法和剂型无疑是临床工作者的责任。另一方面需要不断的阐明萎缩性胃炎发生及其癌变机制以指导临床精准找到干预萎缩性胃炎发生和发展的靶点，这对于降低胃癌发生率具有重要的意义。“四季膏方、精准治疗”，膏方精准化治疗萎缩性胃炎是精准医疗在中医膏方治疗上的体现。具体到膏方这个剂型，本着辨证论治、三因制宜（因人、因时、因地）以及体质辨识等，并结合西医对该病的研究做出了积极的探索，值得进一步的总结和推广。

2017.3.1