咳嗽医案四则

病案一:林某某，63岁，海南海口籍。患者因“咳嗽三周余”于2012年12月11日来我科室就诊。

一诊：（2012年12月11日）：患者自述三周前因感受风寒出现恶寒发热等感冒症状，自服维C银翘片后热退，但出现咳嗽气喘，遂来我科就诊，刻诊:无恶寒发热，但有咳嗽咳喘，昼轻夜重，夜不得寐，痰粘难咳，色黄，咽干咽痛，纳差，二便调，舌红苔黄，脉浮数。西医诊断：慢性支气管炎。中医辨证：咳嗽(肺热)。治法：辛凉宣泄，清肺平喘。中药以麻杏石甘汤加减，麻黄2袋 杏仁2袋 石膏2袋 甘草2袋 枇杷叶2袋 车前子2袋 鱼腥草2袋 共4剂，日1剂，温水冲，分两次服用。另用双商(少商、商阳)放血，日1次，左右交替,连续4日。

二诊：（2012年12月14日）：患者自述咳嗽症状明显减轻，咳痰减少，已无咽喉痒痛症状，舌红苔黄 脉细。效不更方，守上方3剂。

三诊：（2012年12月17日）：患者自诉仅晚上偶见咳嗽，咳痰，夜晚可以安睡。舌红苔白，脉细。中药以桑芩颗粒加减：桑叶2袋 白前2袋 百部2袋 僵蚕2袋 甘草2袋。共4剂，日1剂，温水冲，分两次服用。

四诊：（2012年12月21日）：患者咳嗽病情基本痊愈，嘱其调饮食，慎起居，多休息。

按语：麻杏石甘汤出自《伤寒论》原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，汗出而喘者，常用风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒者。本例病人因感受风寒而出现恶寒发热等外感风寒表证的症状，如及时就诊，对症用药即可痊愈。但病人自服治疗风热外感的VC银翘片，导致外寒未解，入里化热，进而出现咳嗽咳喘等肺气失宣等表现，故选用经方麻杏石甘汤加减，仅七味中药，即获显著疗效。同时针对肺热而出现的咽干咽痛的症状，配合双商放血，体现了针药结合的治疗优势。

病案二：患者王某某，女性，64岁，海口籍。因“咳嗽1月余”而于2015年9月6日就诊。

患者诉于1月余前因行子宫全切术后开始出现咳嗽，偶咳少量白色粘痰，不易咳出，多呈阵发性干咳，咳引肩背，不能平卧，以夜间为多，影响睡眠，常需被迫坐位方觉缓解，每每咳至面红目泪，苦不堪言，曾服用中西诸药治疗，效果不佳，仍咳嗽不止，遂前来就诊。来诊见证：咳嗽频作，以干咳为主，咽稍痒，口微干，欲饮觉舒，纳眠欠佳，二便调，舌质红，苔薄白，脉细数。中医诊断：咳嗽（肺脾两虚）。治以益气健脾，敛肺止咳。投人参五味子散加减：茯苓2袋，白术2袋，炙甘草2袋，五味子2袋，乌梅2袋，麦冬2袋，鱼腥草2袋，百部2袋，西洋参2袋，山药2袋。予上方5剂，开水冲服，日一剂，分两次服。上方服5剂后复诊，患者精神佳，纳眠可，咳嗽痊愈。

按语：患者为术后不久，伤阴耗气，正气不足，辨其为内伤咳嗽，其病位在肺脾，肺气不固，肺失宣降，肺气上逆而咳，脾胃为气血生化之源，素体虚弱，脾胃生化不足，脾土为肺金之母，久咳肺子及母，导致母子同病，治当以扶其正为主，兼以敛肺止咳为辅，以培土生金，则脾健肺自实，咳嗽自止，故投人参五味子散，方中以茯苓、白术、山药、西洋参、甘草健脾益气，以资生脾土，且西洋参性甘平，既可补肺脾之气，又可滋阴，且有止咳之功效；五味子，乌梅敛肺止咳，又可益气生津润肺；用麦冬、百部养阴润肺止咳；鱼腥草善清肺热，且可清热解毒，诸药合用，共奏“培土生金”及润肺止咳之功，则诸症自除。

病案三：刘某，男，57岁，职员，海口籍，因咳嗽20余年，加重一年而于2003年2月4日就诊。诊时见证：咳嗽频繁，胸闷，气促，时有咯血，舌质淡红苔白，脉沉细。中医辨证，咳嗽（肺肾两虚），西医诊断：支气管扩张。治以补肺气，止咳祛痰，方用补肺汤加减：黄芪15克，防党15克，五味子10克，紫苑10克，枳实15克，天冬15克，麦冬15克，桔红10克，甘草10克，三七3克，每日1剂，水煎服。服药3剂上述症状未减，反而加重，咳嗽频繁发作，口干，气促，停服上药。仔细推敲，此证非气阴不足，乃肺肾虚寒之证。于2003年3月6日改上方为张景岳金水六君煎加减：法夏12克，陈皮10克，茯苓15克，甘草10克，当归15克，熟地15克，石膏30克，鱼腥草30克，水煎服，每日1剂，复渣。连服9剂后咳止喘平，临床症状缓解。

评语：张景岳《景岳全书·咳嗽》：“以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。“ 外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中，所以致嗽。但治以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜为最妙”。“ 凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何谓阴分？五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以及于肾；五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺；肺肾俱病，而他脏不免矣”。本案为久咳嗽,五脏之精分受伤,病由下而上,肺肾俱病,故用金水六君取效。

病案四：吴某，男，29岁，干部，琼山籍，因咳嗽2个月而于2002年10月22日就诊。诊时见证：咳嗽，痰白清稀，口干不欲饮，日甚夜轻，二便正常，舌质淡红苔白微黄，脉沉细。中医辨证为咳嗽（肺虚久咳,寒热错杂）），治以散寒清热祛痰止咳，自拟内外通用止嗽散加减：炙甘草10克，陈皮10克，紫苑10克，桔梗10克，荆芥10克，白前15克，百部15克，北杏仁12克，黄芩10克，淅贝10克，车前子15克，石膏30克，鱼腥草15克,水煎服，每日1剂，复渣。经服药4剂，咳嗽消失，临床痊愈。

按语：本案虽然久咳，但仍有寒邪，且久病必有伏阳,故拟内外通用止嗽散加减治疗。荆芥辛温芳香,祛风散寒,桔梗苦辛开降,祛痰止咳,紫菀苦温下气,止咳除痰,百部甘苦微温,润肺止咳,白前辛苦微温,下气除痰,陈皮苦辛温,化痰止咳,北,杏仁、浙贝、鱼腥草、车前子祛痰止咳，石膏、黄芩清热。炙甘草甘温补气，共奏祛寒清热，除痰止咳之功。

现代研究证明，百部生物碱抑制咳嗽中枢传入通路，紫菀含紫菀酮，有较好止咳作用，陈皮含柠檬烯，有止咳疗效，鱼腥草中的癸酰乙醛，抗菌作用较强，苦杏仁甙抑制呼吸中枢，浙贝甲素与乙素能扩张支气管平滑肌，因而有较强止咳作用，荆芥也有抗菌作用，桔梗 、白前、车前子、甘草均含皂甙起祛痰作用，黄芩、石膏有清热功效。在前人的基础上，结合现代中药及复方的研究成果，创立新方，效果更佳。