老年股骨粗隆间骨折患者术后并发症发生率的预测

                老年股骨粗隆间骨折患者术后并发症发生率的预测
许树柴 刘毅 林定坤 万豫尧 林强
广州中医药大学第二临床医学院创伤骨科  510120
摘要：目的 应用生理学和手术严重度评分系统（POSSUM）对老年股骨粗隆间骨折术后并发症率进行回顾性评估，探讨其对高龄股骨粗隆间骨折手术风险评估的价值。方法 将30例老年股骨粗隆间骨折病例，应用POSSUM 预测手术并发症率，使之与实际并发症率进行比较。结果 根据POSSUM 系统预测，4例发生并发症，而实际发生并发症3例，预测值与实际值无显著差异；结论 POSSUM 对高龄股骨粗隆间骨折手术并发症率有较好的预测能力，临床上可于同一等级范围内的手术预后的比较，使临床医生可以更明确地在手术治疗与保守治疗之间作出选择。 广东省中医院骨科许树柴
[关键词]POSSUM；老年患者；股骨粗隆间骨折；并发症
To predict the morbidity in the elderly patients with intertrochanteric femoral fracture underwent operation
  【Abstract】 Objective: To evaluate the value of POSSUM in predicting morbidity in the elderly patients with intertrochanteric femoral fracture underwent internal fixation . Methods:  30 elderly patients  underwent operation were studied retrospectively using POSSUM scoring system to predict their morbidity. Results:  There was no statistically difference between the patients with complications predicted by POSSUM and the observed（4 and 3）. Conclusions : POSSUM could  have better predictive ability of morbidity. It is useful for doctor to choose conservative treatment or operation.
【Key words】POSSUM；elderly patients ；intertrochanteric femoral fracture； Complication


股骨粗隆间骨折多发生于老年人，与骨质疏松有关，同时并存心脑血管疾病等疾病，非手术治疗需要较长时间卧床，并发症多，一年内的死亡率达34％ ～39％；手术治疗可使患者早期功能锻炼，减轻疼痛，降低并发症和死亡率，但一年内的死亡率也高达8.5%[1]；若术前能客观评价和预测手术患者并发症出现的危险性，即根据患者的主要症状、体征、辅助检查(包括实验室、影像学、电生理等)和手术的严重程度等进行加权或赋值，从而量化此类患者的并发症的发病率，最终评估患者手术的严重程度，有助于临床医生选择治疗方式和手术时机，较少术后并发症发生，是临床研究中一项非常有意义的课题。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组30例患者，男11例，女19例，平均年龄（87.5±3.45）岁。排除病例：（1）.复合伤；（2）.发生于住院期间的骨折；（3）.恶性肿瘤引起的病理骨折；（4）.双侧髋部骨折；（5）.陈旧性骨折或以前做过手术的髋部骨折；（6）.年龄小于75岁的。经过训练的记录员回顾广东省中医院2007.1-200712月期间的30位老年股骨粗隆间骨折住院患者病历的回顾和记录，所有生理指标来自刚入院第一次复查结果。
1.2 术后并发症的定义
并发症分类[2]如下：心脏的（包括继发性心衰/心律失常）；感染（伤口感染/尿道感染/肺炎）；出血性的（伤口血肿/胃肠道出血）；栓塞性（深静脉血栓/肺栓塞）和其它（尿潴留/肾脏衰竭/便秘/褥疮/过敏反应/精神症状/电解质紊乱和其它骨折）。所有并发症均发生于术后一个月内。我们集中在全因的并发症而不是并发症的特有类型，因为我们发现髋部骨折的老年人的并发症往往是多种原因造成的。
1.3 表1 POSSUM评分系统介绍[3]
项目               1                 2                        4                    8
生理学评分
年龄（岁）        <60       61-70                    >71                
心脏体征          正常      使用心脏药物和类固醇     水肿、抗凝药、心界扩大   颈动脉高压、心界扩大
呼吸系统体征      正常      活动后气促慢性阻塞性肺病 上楼气促、中度慢性阻塞   休息时气促或其它
性肺病
收缩压（mmhg）    100-129   130-170或100-109          >170或90-99              <90
脉搏（次/分）     50-80     81-100或40-49             101-120                  >120或<40
Glasgow            15        12-14                    9-11                     <9
血清尿素氮        <7.5      7.5-10.0                  10.-15.0                  >15.0
（mmol/l）
血清钠（mmol/l）  >136      131-135                   126-130                   <126
血清钾（mmol/l）  3.5-5.0   3.1-3.4或5.1-5.3          2.9-3.1或5.4-5.9          <2.9或>5.9
血红蛋白（g/l）   130-160   115-129或161-170          100-114或117-180          <100或>180
白细胞计数（*109）4.0-10.0   10.0-20.0或3.1-3.9        >20.0或<3.1              其它
心电图             正常                               房颤（60-90次/分）
手术严重程度评分
手术种类           小            中                      大                       大（+）
手术次数           1             2                        >2
总失血量（ml）     ≤100      101-500                    501-999                    ≥1000
感染               无         创伤性（刺伤）            局部感染、组织坏死    大范围感染或组织坏死
恶性程度           无         原位                      淋巴结转移                 远处转移
手术时间           择期                                 急诊（48h）                 急诊（16h）
1.4 资料分析与统计学处理
按POSSUM 评分系统对患者进行生理学指标和手术严重度评分，沿用并发症发生概率(R)计算公式In（R／(I一R)）=-7.04+(0.13×生理学评分)一(0.16×手术严重度评分)计算并发症的发生概率，并据此概率预测并发症发生人数，比较并发症的实际发生率和理论发生率。
2.结果
本组30例中，有并发症发生者3例(男2例，女1例)，并发症分别是尿道感染、急性胃肠炎和肾功能减退；按并发症发生概率(R)计算公式预测并发症发生人数有4例。
3.讨论
:老年人因为器官老化和身体技能衰退而发生多脏器退化性疾病。随着经济状况与生活条件的改善，一旦发生骨折，越来越多的老年患者注重晚年的生活质量，通常要求采取积极的治疗方法尽量缩短治疗与恢复的时间，希望尽快恢复生活自理能力。由于手术技术及监护水平的提高，手术治疗让病人尽早下地活动已成为骨科医师的共识。手术治疗能促进功能较快的恢复，而且能降低死亡率；但老年人各脏器代偿机能较差，应激能力与免疫功能低下，而且大多数高龄患者骨折和手术之间已存在多系统疾患，如何判断高龄患者的手术耐受能力，加强围术期合并症的处理与并发症的防治仍须进一步的探索。
据报道[4]仅有13.5%65岁 以上的手术心肺功能正常。老年患者的手术风险增高的主要原因是伴发疾病增多，伴发疾病的严重程度和数量同术后的死亡率直接相关[5]。多数学者研究表明[6][7]，老年髋部骨折患者并存内科疾病者占75.2%-82%，同时并存两种以上内科疾病占37.6%-38%  这些并存病的存在，势必影响外科医生手术方式和手术时机的选择，与术后并发症的发生紧密相关。
临床医生经常要对他们的病人进行术前评估然后确定外科治疗的方案。最近的研究多集中在心血管疾患的风险分级和可选择的并发症的危险因素。但是，较少的评分系统涉及到临床术前生理指标和实验室结果，POSSUM评分系统就是这样一种
研究表明 [2]，潜在的可逆的异常体征和实验室指标往往发生于刚入院。这些生理指标明显的异常，特别是刚入院，在分析中均明显相关于术后并发症的发生。然而，住院期间明显异常的生理指标的矫正与术后并发症的发生率没有相关性。术前较为小的或没有异常的生理指标与术后7%的并发症发生率相关，然后术前有较明显异常的与达21%的并发症有关。
数据结果表明，运用POSSUM针对并发症的预测结果同实际并发症的发生率结果非常接近，说明该系统适合于高龄股骨粗隆间骨折患者手术并发症的预测。但我们的结果存在一些局限，因为这个结果只使用手术病人。同时由于样本含量较小，尚不能得出生理学评分高于某个数值，做为临床医生该选择非手术治疗。
POSSUM目前主要应用于基本外科 、血管外科 、胸外科 、泌尿外科等领域，表现了很好的适用性。2004年，张博皓等[8] 首次将POSSUM引入国内骨科领域，同样表现出良好的预测效果。POSSUM的引入对骨科疾病的治疗方案的优化有裨益。
4.参考文献
1. 邹天明，黄士中．80岁以上老年人髋部骨折（附78例临床分析）．中华老年医学杂志，1995，4(14)：95～97．
2. McLaughlin MA, Orosz GM, Magaziner J，et al.Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture。J Gen Intern Med. 2006 Mar;21(3):219～25.
3. Copeland GP，Jones D，Walter M．POSSUM ：a scoring system for surgical audit．Br J of Surg．1991，78：356～360.
4.苏瑞鉴，覃子忠。老年髋部骨折及相关研究进展。实用骨科杂志2002，8（6）：431～433.
5.Kenzora JE,Mccarthy RE,Lowell JD,et al.Hip fracture mortality: relation to age ,treatment,preperative illness,time of suigery and complications.Clin orthop,1984,186（6）:45～56.
6.王福权，路奎元，张华涛等。加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析[J]。骨与关节损伤杂志1995，1：12.
7.董继元，李国宏，胡永成等。老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J]。中华骨科杂志，2000，20（8）：476.
8. 张博皓．改良生理学和手术严重度评分系统(POSSUM)预测髋部骨折手术并发症发生率及死亡率的价值[D] 吉林大学硕士学位论文。2004：50～52.