镇痛用药处方(1)老年人骨关节炎

随着社会的老龄化，骨关节病逐渐增多，轻者给中老年人带来了不适和痛苦，严重者会丧失了日常生活的自理能力。为缓解骨关节病痛，抗炎止痛药物处方最常用的药物之一。

骨关节炎常用的止痛药物为对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（non-steriod anti-inflammatory drugs, NSAIDs）。但是NSAIDs在减轻关节疼痛和肿胀的同时，会出现一些不良反应，其中最常见的是恶心、腹痛、腹胀等胃肠道症状，严重者会出现消化道溃疡及溃疡穿孔、出血等，甚至导致死亡。年龄大于65岁、以往有消化道溃疡史、服用某些类型的NSAIDs等是发生NSAIDs引起的胃肠道严重不良反应的危险因素，特别是既往消化道溃疡者，在治疗几个月中再发生消化道溃疡的机会为50%，发生溃疡的并发症危险性增加3倍。我们面临的问题是：①老年患者应该选择哪一种安全、有效的止痛药以缓解关节疼痛？②为预防胃肠道严重事件，老年患者可选择哪些预防药物？同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

1．老年骨关节炎患者止痛药物选择
双氯芬酸、舒林酸、吲哚美新、萘普生、酮洛芬、吡咯昔康、阿司匹林等非布洛芬NSAIDs发生严重胃肠道不良事件的危险性均大于布洛芬。对乙酰氨基酚和小剂量的布洛芬在胃肠道方面是相对安全的，非选择性的NSAIDs在小剂量下在胃肠道安全性方面不比选择性NSAIDs差。对乙酰氨基酚虽然对前列腺素的抑制作用是弱的，但可抑制致炎症的前列腺素。

传统的非选择性NSAIDs：吲哚美辛、双氯芬酸、吡洛昔康、萘普生等同时抑制了环氧化酶同种异构体（COX-2和COX-1），在缓解关节肿痛的同时，可引起胃肠道、肾脏等脏器不良反应。特异性COX-2抑制剂对COX-1较少抑制或不抑制，减少了胃肠道不良反应，建议出现下述情况者首选服用特异性抑制COX-2的NSAIDs：年龄大于65岁、以往有溃疡并发症或同时服用糖皮质激素。

2．长期服用止痛药的老年患者，针对消化道溃疡及其并发症的预防性措施，米索前列醇明显减少NSAIDs引起的消化道溃疡并发症，但是服用米索前列醇易引起腹痛、腹泻、恶心等不良反应，奥美拉唑和法莫替丁均能预防溃疡的复发。

表1 NSAIDs临床应用指南及证据的强度水平

NSAIDs治疗指南

证据水平

1．在患者需要NSAID治疗时，首选的药物是布洛芬。布洛芬在小剂量下被证实仍然是有效的。

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2．NSAID诱发的消化性溃疡高危人群包括年龄大于75岁者，服用糖皮质激素者，大量饮酒者。高危患者服用NSAID可考虑给予预防消化道溃疡措施。

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3．建议首选预防措施是米索前列醇，应该警惕米索前列醇胃肠道不良反应。如果患者不能耐受胃肠道不良反应或不能服用，可给予奥美拉唑。如果可能，在NSAID治疗前，建议行H. pylori感染的根治治疗。

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4．NSAID诱发的消化道溃疡服用奥美拉唑可以治愈。米索前列醇显示相似的效果，但有很少患者能耐受。在奥美拉唑治疗消化性溃疡时，行H. pylori感染的根治治疗不会带来好处。

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5．既往有消化性溃疡的所有患者存在溃疡复发的高危险性，如果需长期NSAID治疗，建议联合应用奥美拉唑。米索前列醇和雷尼替丁具有相似的疗效，但明显差于奥美拉唑。为预防溃疡的复发行H. pylori感染的根治治疗是无效的。

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