精神分裂症的治疗选择

       活动性精神病是一种威胁生命的状态，其行为常不可测，最危险的是自杀、杀人、自伤和伤人，终致社交隔离和耻辱感。抗精神病药是最快、最有效和最经济的治疗方法，比住院或收容护理价廉，能快速改善症状，缓解病情。为恢复奠定基础。所谓缓解，是指核心体征和症状轻到不足以影响其行为，不再符合精神分裂症诊断标准；所谓恢复，是指症状缓解到可维持正常的心理社会功能，可以参加竞争性工作。

1 功效考虑

1.1 哪种更好 Cochrane组对疗效的再分析发现，比起典型抗精神病药，氯氮平有明显优势，奥氮平和利培酮有中度优势，而奎硫平、齐拉西酮和阿立哌唑则未证明有一致优势。

1.2 哪种最好 精神分裂症病人在服第一种不典型抗精神病药治疗1.5年期间，因任何原因而断药后，换成氯氮平组（平均332.1mg/d）99例的半年断药率（56％）比换成奥氮平（71％）、奎硫平（93％）和利培酮（86％）组为低，阳性和阴性症状量表总分下降幅度（18.4分）比奥氮平（7.7分）、奎硫平（1.3分）和利培酮（0.3分）为大。故氯氮平比其他抗精神病药更有效。

1.3 首选药物:在美国，不典型抗精神病药是治疗急性精神分裂症的一线药物，如果既往服典型抗精神病药有效，或病人宁愿服典型抗精神病药，才首选典型抗精神病药；在中国，如果病人经济困难，又以阳性症状为主，可首选典型抗精神病药，如果病人经济宽裕，也可首选不典型抗精神病药，如以阴性、认知、心境症状为主，首选不典型抗精神病药或舒必利。

1.4 长效药物:如果病人反复不坚持药物治疗，可选长效注射抗精神病药制剂。但长效注射制剂数月才达稳态，清除慢，不易调节剂量，故一般不用于急性精神病发作。

2 症状考虑

2.1 阳性症状:阳性症状用典型和不典型抗精神病药的有效；我们的临床经验是，不典型抗精神病药治疗阳性症状的疗效依次为氯氮平>奥氮平>利培酮>齐拉西酮>奎硫平一阿立哌唑。

2.2 阴性症状:继发性阴性症状：阴性症状定义为几种正常能力减退或缺乏，例如，思维无逻辑性（思维畅通性缺乏）、快感缺失（体验愉快能力缺乏）、情感迟钝（情感正常表达缺乏）。阳性症状引起的阴性症状用抗精神病药治疗；抑郁引起的阴性症状用抗抑郁药治疗；焦虑引起的阴性症状用抗焦虑药治疗；锥体外系反应引起的阴性症状可减少抗精神病药剂量，或换成低效价不典型抗精神病药，或加用抗帕金森氏症药治疗；过度镇静引起的阴性症状可减少或撤除相关镇静药物。经过上述治疗后，如仍有阴性症状，则假设为原发性阴性症状。

       原发性阴性症状：精神分裂症反复发作能增加原发性阴性症状危险性，目前尚无有效治疗手段。早年短期试验报告，氯氮平治疗阴性症状有效，但后来长期研究对这种观点持怀疑态度，尽管氯氮平能改善社交和职业功能。其他不典型抗精神病药也对阴性症状有效，可能只是改善继发性阴性症状。不典型比典型抗精神病药：多数研究只是测定阴性症状，不分是原发还是继发。最近一项再分析表明，不典型抗精神药对阳性、阴性和一般精神病理症状的疗效比典型抗精神病药好。一项小型研究发现，利培酮和奥氮平对阳性症状的疗效比典型抗精神病药稍好，对阴性和一般精神病理症状则有中度优越性。

       不典型抗精神病药类相比：早期专家组指出，以阴性症状为主的慢性精神分裂症病人首选利培酮、阿立哌唑和齐拉西酮，次选奥氮平、奎硫平或氯氮平。我们的临床经验是，非镇静性药物治疗阴性症状的疗效依次为阿立哌唑>齐拉西酮>利培酮，镇静性药物因镇静本身就可引起继发性阴性症状，故不能抱太大希望，其中氯氮平受到推崇，奥氮平和奎硫平尚不清楚哪种更好。

2.3 阳性和阴性症状共现:早期专家组指出，如果阳性和阴性症状都突出，首选利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮和奥氮平，次选奎硫平或氯氮平。

2.4 认知障碍:认知障碍需非镇静性不典型抗精神病药治疗，我们的临床经验表明，其疗效依次为阿立哌唑>齐拉西酮>利培酮，镇静性药物氯氮平和奥氮平有加重认知障碍的报告，奎硫平较轻。不典型抗精神病药即使对阴性症状和认知障碍有效，效果通常不完全。

2.5 伴发症状:抑郁症状选不典型抗精神病药（如氯氮平、利培酮或奥氮平）；激越症状选服镇静性抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平或奥氮平），如不愿口服，非胃肠道使用氟哌啶醇、齐拉西酮和奥氮平；持续敌意、攻击行为或迟发性运动障碍症状首选氯氮平；自杀行为首选氯氮平，次选利培酮、奥氮平和齐拉西酮。

3 不良反应考虑

       典型抗精神病药，特别是高效价典型抗精神病药，其锥体外系反应、迟发性运动障碍和高催乳素血症不良反应较重，而体重增加、高血脂和高血糖不良反应较轻；不典型抗精神病药的锥体外系反应、迟发性运动障碍和高催乳素血症不良反应较轻（利培酮例外），而体重增加、高血脂和高血糖不良反应较重（齐拉西酮和阿立哌唑例外）。故准确地讲，典型与不典型抗精神病药的不良反应是各有侧重，不能笼统地说谁重谁轻，特定个体对哪种不良反应易感，就应避免哪种药物。

3.1 对锥体外系反应、迟发性运动障碍和催乳素升高敏感:应避免高效价典型抗精神病药和利培酮，可选用氯氮平、奎硫平、奥氮平、齐拉西酮或阿立哌唑。

3.2 对体重增加、高血糖或高血脂敏感:应高度避免氯氮平和奥氮平，中度避免奎硫平和利培酮，可以选用齐拉西酮和阿立哌唑。

3.3 对直立性低血压敏感:应高度避免氯丙嗪和氯氮平，中度避免奎硫平，慎用利培酮，可以选用奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑、奋乃静和氟哌啶醇。

3.4 对QTc间期延长敏感:应高度避免甲硫哒嗪和齐拉西酮，中度避免奎硫平和利培酮，可以选用奥氮平和氟哌啶醇。

4 足量考虑

4.1 理想剂量:对多数病人来说，典型抗精神病药的理想剂量是在“锥体外系反应阈值”的界面上，此时疗效好，锥体外系反应轻，超过该剂量则疗效不增加，锥体外系反应加重；不典型抗精神病药（除利培酮外）的治疗量一般达不到“锥体外系反应阈值”。2007年美国医生桌旁参考的抗精神病药治疗量为奋乃静12—24mg/d，奥氮平10～15mg/d，利培酮4～8mg/d，奎硫平300～500mg/d，齐拉西酮40～160mg/d，阿立哌唑10—15mg/d。通常，住院病人比初级门诊病人用量高，慢性病人比首发病人用量高。

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