甲状腺功能亢进症该怎么治疗？

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌过多的甲状腺激素所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。随着医疗实践经验的不断积累，越来越多的循证医学证据表明不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治疗方法，治疗方案的个体化和最优化已逐渐发展成为当今甲亢治疗过程中的关键环节。

目前世界采用的三种经典治疗方法如下：

一、手术治疗

手术治疗甲亢具有“立竿见影”的近期疗效，它能使90%-95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。但因其存在创伤、疤痕形成、神经损伤而引起嘶哑等常见并发症，同时甲状腺功能减退发生率极高（近100%），选择该治疗手段的甲亢患者在逐年减少。根据英国甲状腺协会的最新统计数据，目前全球不足5%的甲亢患者选择手术治疗。另外，为了有效降低甲亢危象的发生，患者在术前必须进行充分的准备。 

目前，该方法主要适用于下列甲亢患者： 

(1)甲肿腺极度肿大出现压迫症状； 

(2)甲亢病人同时怀疑有恶性病变时； 

(3)不能坚持长期服药且不适合碘-131素治疗； 

(4)药物治疗过程中出现多次复发，且短期内急于妊娠的妇女。 

鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。

二、抗甲状腺药物治疗 

常用的抗甲状腺药物（ATD）有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等。治疗方法总体上可分为滴定法和阻断-替代法，二者疗效相当，总疗程一般需1-1.5年。所谓滴定法是指根据血清甲状腺激素水平调整ATD用量，水平偏高时ATD加量，偏低时则减量；而阻断-替代法指使用过量的ATD使甲状腺功能显著抑制，在此基础上联合使用甲状腺素类药物（左甲状腺素钠或甲状腺片）使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。由于阻断-替代法客观上会增加ATD用量，提高了皮疹、肝损等副作用发生风险和程度，目前已经不再推荐采用。对于MMI和PTU的具体选择，应从有效性、安全性、患者对药物的依从性和费用等多个角度综合考虑。

研究表明，MMI的初始疗效可能大于或等于PTU，且依从性高于PTU；PTU相关严重不良反应（如药物性肝病、ANCA相关性血管炎）发生率要高于MMI；但MMI致粒细胞缺乏的发生率要高于PTU；对于甲亢复发以及治疗费用的比较二者没有差异。

对于妊娠和哺乳期妇女的药物选择，从ATD的胎盘通过率、胎儿畸形发生率、胚胎发育不良率、乳汁透过率等方面综合分析，PTU可能优于MMI。ATD治疗的优点在于能较快地降低T3、T4，缺点是服药时间长，缓解率仅约30-70%，白细胞下降和药物性肝损等副作用明显。

目前，该方法主要适用于下列患者：  

（1）病情轻，甲状腺轻度（I度）肿大； 

（2）年龄在20岁以下； 

（3）妊娠或哺乳期甲亢； 

（4）碘-131治疗前、后的辅助治疗； 

（5）甲亢的术前准备； 

（6）甲亢危象的救治。

三、碘-131治疗      

碘-131治疗甲亢始于1942年，迄今已有60多年的历史，现已成为美国和西方国家治疗成人甲亢的首选方法。我国自1958年开始用碘-131治疗甲亢，至今已积累数十万病例。但由于临床推广不足等原因，公众对这种治疗方法知晓率低，甚至还存在不少误解。

需要强调的是： 

①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，一次治愈率85%以上，复发率低于10%。

 
②该方法不会增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。 

③该方法不会影响病人的生育能力或增加遗传缺陷的发生率。 

④碘-131在体内主要蓄积在甲状腺内，不会对其他脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。 

⑤我国专家以前对年龄的适应证比较慎重，在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用碘-131治疗已经屡有报告。

英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用碘-131治疗。近期，中华医学会核医学分会正在拟定Graves甲亢患者碘-131治疗的专家共识，对具体治疗方法、疗效评价和病人管理等进行临床指导。

根据中华医学会内分泌学分会最新版《中国甲状腺疾病诊治指南》，除妊娠和哺乳患者外的所有甲亢患者均可采用该治疗方法，即大多数甲亢患者均为该治疗方法的绝对适应症和相对适应症。也就是说碘治疗可以作为甲亢治疗的首选方法！ 

相比之下，该治疗方法还尤其适合治疗以下9类甲亢患者（符合一条即可）： 

（1）年龄在20岁以上，甲状腺Ⅱ度及以上肿大； 

（2）抗甲状腺药物治疗失败、过敏或出现白细胞减少等禁忌； 

（3）甲亢术后复发； 

（4）甲亢性心脏病或伴有其它原因的心脏病； 

（5）甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少； 

（6）年老甲亢； 

（7）甲亢伴糖尿病； 

（8）毒性多结节性甲状腺肿； 

（9）功能自主性甲状腺结节合并甲亢。

总之，任何一种治疗甲亢的方法都有其优点和不足，一种方法也不可能适用于所有的甲亢患者。那种无视患者的实际情况，盲目地认为某种方法好坏的判断是十分主观的，甚至是有害的。我们在临床工作中应该根据甲亢的病因、病情等客观条件并结合患者的主观偏好合理推荐和选择有效治疗方法，使患者甲状腺功能尽早恢复正常，并最大限度降低医疗风险和并发症的发生。