妊娠期乳腺癌及乳腺癌患者生育相关问题

天津市肿瘤医院    刘静

今天和大家分享的话题是妊娠期乳腺癌及乳腺癌患者生育的相关问题。随着二胎政策的放开，一些乳腺癌的患者当疾病控制良好的时候可能会考虑到再生育一个孩子。对于年龄稍大的女性以及乳腺癌高危人群，备孕前应到医院做乳腺超声检查，如超声发现良性肿物大于1cm，建议在备孕之前，将该肿物进行手术处理，如果肿物超声BI-rads分级达到了4a及以上，那么就要做一个局部切除并送病理。把乳腺问题处理之后再考虑备孕。

妊娠期乳腺癌发病率约占妊娠期发生恶性肿瘤的39%，发病率约为1/3000-1/10000。在30岁以下妇女中， 10%-25%的乳腺癌是在妊娠期诊断的，妊娠期乳腺癌的发病率随着女性生育年龄的推迟也呈现上升的趋势。

妊娠期乳腺癌是指在妊娠期或生产后一年内诊断的乳腺癌，那么妊娠期乳腺癌是不是会比普通的乳腺癌预后差呢？妊娠期乳腺癌的病理类型大部分是浸润性导管癌，组织学分级相对较差，非激素依赖性的肿瘤比例相对较高，诊断时大多分期较晚。晚期发生率高并不是因为妊娠期乳腺癌本身进展快预后差，而是因为怀孕期间女性乳房有一些生理变化，导致孕妇容易忽略乳腺问题引起就诊及诊断的延迟。怀孕期间乳房的生理变化，包括乳房增大，质地变软，乳头溢液。出现这些症状的时候，孕妇往往不清到底是怀孕期间的正常的生理状态还是病理的状态，导致自己对症状不够警觉，进而没有及时去医院进行检查。妊娠期与非妊娠期的乳腺癌预后没有差别，这种预后的不同是由于不同的分子分型以及诊断的延迟导致的。发现妊娠期乳腺癌之后，一些女性会考虑是否终止妊娠可以改善预后。研究表明，盲目地终止妊娠并不能改善乳腺癌治疗疗效，而且有一些研究发现，盲目终止妊娠，预后会更差。那么在哪种情况下，我们会建议患者去终止妊娠？第一种情况就是在孕早期发现的晚期乳腺癌，因为晚期乳腺癌，通常要先开始进行新辅助化疗，那么孕早期是婴儿发育的非常重要的时刻，化疗在孕早期对胎儿的发育和成长有非常大的影响，所以我们建议孕早期发现的晚期乳腺癌要及时终止妊娠；第二种是预计患者生存期内不能完成这次妊娠，我们会建议她及时终止妊娠，全心全意投入到对疾病的治疗中。

那么妊娠期间如果发现了乳腺癌是否可以进行检查呢？我们来看一下哪些妊娠期间可以做的，哪些是可以暂时先不做的。超声是一项非常重要的检查，它没有辐射，孕期进行超声检查非常安全；钼靶可以发现超声发现不了钙化灶，辐射剂量是在0.001到0.01Gy，是非常低的。通过这两项影像学检查就可以初步判断肿瘤的大小以及淋巴结转移的情况，对于可疑的肿瘤可以行穿刺活检。然后就是对全身情况的评价，包括胸片或胸CT评价肺部，胸片的辐射剂量是非常低的，低于0.01Gy；胸CT辐射剂量稍高于胸片，它对肺转移灶检出的敏感性高于胸片，所以初步评价为早期的患者，我们可以选择胸片，对于晚期的患者，选择胸CT也并非禁忌。骨扫描的辐射剂量是在4-5Gy，腹部CT约1.3-35 Gy，盆腔CT 10-50 Gy，PET-CT的辐射剂量是比较高的，为10-50 Gy。可以通过腹部超声来评价是否存在肝转移，在孕期，我们不建议做腹部CT、盆腔CT以及PET-CT检查。我们来看一下不同的孕周能够接受的最大辐射剂量，以及不同辐射剂量对胎儿的影响，在0-2周，胎儿可以接受的辐射剂量是50-100 Gy，一般辐射对胚胎造成的影响的是全或无的，即要么就是胚胎致死，要么就是没有影响，2-8周能够接受的辐射剂量是200 Gy,如果接受超过这个剂量的辐射，可能会造成骨骼，眼部及生殖器官的畸形或生长发育受限。8-15周，如果超过60-310Gy会造成胎儿智力受损及小头畸形。16-25周，如果辐射剂量超过250Gy，可能会造成智力受损。我们可以看到其实在我们临床当中应用的这些辅助检查，大部分辐射数量级都是显著的低于致畸剂量。只是骨扫描、腹部CT、盆腔CT和PET-CT与导致胎儿畸形的辐射剂量相对接近。

在妊娠期乳腺癌的检查中，我们推荐采用超声钼靶评价原发灶，病理穿刺取活检，对于全身的评价我们推荐胸片排除肺转移，超声评价肝转移。腹部CT一般情况下不建议做，核磁平扫可以用来排除脑转移和骨转移，但不建议采用强化核磁，因为造影剂可能会对胎儿产生影响，骨扫描慎用，仅在核磁检查结果不确定时可考虑使用， PET-CT辐射剂量稍高，不推荐孕期进行。因为孕期激素水平改变可能会影响到肿瘤标记物的表达状态，可暂不检测。关于治疗，在整个孕期，手术都是可以进行的。孕中期及孕晚期可化疗。孕早期及足月后不建议做化疗，因为孕早期可能导致胎儿畸形，孕晚期有可能会导致生产过程中的大出血。靶向治疗、内分泌治疗以及放疗这三种治疗方式都应该放在生产之后进行。

下面我们看一下化疗药对胎儿及对生育能力的影响。环磷酰胺对后代健康的影响是比较小的，如果产妇已经怀孕了，使用环磷酰胺，对孩子健康的影响相对较小，但是它对年轻患者生育能力是具有一定影响，有可能会引起早发性卵巢功能不全，增加化疗后不孕的风险，所以，对于有生育需求的年轻乳腺癌患者，在选择化疗方案时应该规避环磷酰胺，并建议在化疗前两周开始使用促性腺激素释放激素类似物来保护卵巢功能，直到化疗结束。

乳腺癌的辅助内分泌治疗时间一般持续五到十年。因为治疗时间较长，可能会导致一些年轻乳腺癌患者推迟妊娠时间，甚至因此错过最佳生育时机。我们并不推荐患者为了生育而中断五年的内分泌治疗。如果有一部分患者因为生育中断了内分泌治疗，在完成生育后，我们建议患者继续完成没有完成的内分泌治疗。在实施生育计划之前应该与肿瘤医师充分讨论肿瘤复发风险，讨论最佳怀孕时机。对于治疗后实施的生育计划首选自然妊娠，不建议辅助生殖。

如果在治疗前对生育有远期考虑，化疗期间要对生育能力进行保护。生育能力保护目前最佳的方法是采用卵母细胞冷冻技术、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻保存以及移植未成熟卵母细胞的体外成熟保存，另外一种方法是采用促性腺激素释放激素类似物，化疗前两周开始使用药物保护卵巢，然后每个月用一次，直到化疗结束后两周给予最后一次药物。但是目前对于激素类似物的生育能力保护尚存在争议。

乳腺癌患者治疗完成后生育是不是安全的？在很多大型的研究表明妊娠并不增加乳腺癌复发风险，胎儿的先天畸形和基因相关疾病也并没有明显的增加，但是，应注意怀孕时机，在备孕和停药之间应有时间间隔，不能治疗刚刚结束，还没有经过药物代谢，就开始选择妊娠，间隔最好在半年再考虑妊娠。妊娠的时机的选择需要个体化，综合考虑患者的身体情况及乳腺癌病理特点。不同的乳腺癌复发的高峰期不一致，要综合判断最佳时机。建议年轻的患者在超过复发高峰年限后再考虑怀孕。避孕的方式建议采用工具避孕和不含孕激素的宫内节育器，不建议使用激素类的避孕药。

关于哺乳的问题。年轻的保乳的患者在保乳和放疗后，由于手术和放疗的对乳房组织有一定影响，乳头的延展性可能下降导致患侧母乳喂养困难，乳晕区如果有切口或相对放射剂量较高的情况下，容易会出现患侧的乳房没有乳汁分泌或分泌量下降，而且放疗可能会导致患侧乳房乳汁的生化改变，比如乳汁脂肪含量下降及盐分增高。健侧的泌乳功能是不受影响的，可正常哺乳。而患侧哺乳期间可能会增加乳腺炎的风险。所以如果健侧哺乳，应将患侧乳汁吸出。

希望本篇文章对大家有所帮助，祝每位患者都能够实现自己的妈妈梦。

参考文献

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associated breast cancer (PABC): no evidence of treatment delays

following a first healthcare contact

Anna L. V. Johansson1,2  · Caroline E. Weibull1  · Irma Fredriksson3,4 · Mats Lambe1,5