【文献】《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》之药物治疗

一、A型肉毒毒素

证据

1。缓解下肢痉挛剂量对照研究显示步态动力学与运动学有显著的剂量－效应相关性，高剂量比低剂量在站立位或摆动时有更显著的踝关节背屈活动，且效用更持久［2（］1个Ⅰ级证据）。随机对照研究采用粗大运动功能测试量表评估结果显示A型肉毒毒素明显提高下肢功能和改善步态［3—4（］1个Ⅰ级证据、1个Ⅱ级证据）。病例对照研究中，接受A型肉毒毒素治疗后12周，应用医师评价量表对患儿步态进行分析，步态改善明显，评分高于正常对照组的2倍［3（］1个Ⅰ级证据）。使用A型肉毒毒素与安慰剂对照研究证明，治疗组的下肢功能较安慰剂组有显著改善［5—7（］3个Ⅰ级证据）。

2。缓解上肢痉挛

研究表明注射A型肉毒毒素短期内能明显改善上肢功能，但对长期上肢运动功能改善不明显［8—11（］4个Ⅰ级证据）。联合OT则效果更好，能提升肘部及拇指主动伸展，以及降低腕部、肘部的肌张力，但手抓握的功能测试只有轻微提升，捡硬币测试显示手功能无明显改善［12（］1个Ⅱ级证据）。随机对照试验观察上肢重复注射A型肉毒毒素联合OT与单用OT治疗结果发现，该方法使痉挛得到持续缓解，父母能感知到患儿的明显进步［9（］1个Ⅰ级证据）。回顾性研究表明注射A型肉毒毒素的严重不良事件很低［13（］1个Ⅰ级证据）。

推荐

A型肉毒毒素注射是一种有效、安全的缓解痉挛的治疗技术，缓解下肢痉挛的效果优于缓解上肢痉挛的效果（推荐强度A级）。

二、苯酚、乙醇

证据

乙醇、苯酚局部注射可用于缓解脑瘫患儿的局部痉挛［14—16（］3个Ⅳ级证据）。1971年后未见文献报道，但在2014年国际物理医学与康复学会上仍有专家应用乙醇、 苯酚和A型肉毒毒素分别局部注射治疗痉挛的报告。

推荐

可配合A型肉毒毒素用于缓解脑瘫患儿的局部痉挛 （推荐强度D级）。

三、地西泮

证据

大样本随机对照研究表明地西泮治疗3周后，发现呈剂量依赖性的肌张力减低、被动活动范围增加和自主运动能力提高，但没有明显的功能改善［17（］1个Ⅰ级证据）。地西泮联合丹曲林的应用与安慰剂组比较痉挛得到显著缓解［18（］1个Ⅱ级证据）。另有报道地西泮还能提高脑瘫患儿行为与协调能力［19（］1个Ⅱ级证据）。

推荐

短期应用地西泮可缓解脑瘫患儿的全面痉挛（推荐强度A级），联合丹曲林使用效果明显（推荐强度B级）。

四、丹曲林

证据

丹曲林可改善腱反射和减轻剪刀步［20（］1个Ⅱ级证据）。有报道丹曲林对痉挛、运动和肌力均无明显影响［21（］1个Ⅰ级证据）；但另一同样剂量（4—12mg／kg·d）的研究表明，丹曲林可减轻痉挛，虽然粗大运动功能无改善，但日常生活活动能力（包括穿衣、饮食方面的协调能力，自主玩耍时的肢体控制，耐力和活动自由度等）有显著提高［22（］1个Ⅱ级证据）。

推荐

1。丹曲林可改善腱反射、剪刀步和日常生活活动能力（推荐强度B级）。

2。丹曲林可缓解脑瘫的痉挛，但有争议（推荐强度B级）。

五、巴氯芬

证据

口服巴氯芬的研究结果不太一致，使用剂量为每天10—60mg的一个双盲交叉试验结果显示巴氯芬可减轻痉挛，具体表现为被动关节活动度增大，但对能独立行走的患儿没有明显的功能改善［23（］1个Ⅱ级证据）；另一个双盲安慰剂交叉试验，用同样的剂量和年龄分组，用目的达到量表评估发现结果有改善，但应用改良后的Tardieu量表和儿童生活功能量表（pediatricevaluationofdisabilityinventory，PEDI）评估患儿后发现，痉挛和功能并无明显改善［24（］1个Ⅱ级证据）。鞘内注射巴氯芬可长期缓解脑瘫患儿的痉挛和改善运动功能［25—30（］1个Ⅲ级证据，5个Ⅳ级证据）。鞘内注射巴氯芬的副作用有脑脊液漏、导管故障和软组织感染等［31（］1个Ⅱ级证据）。

推荐

1。口服巴氯芬可缓解脑瘫患儿的痉挛和被动关节活动度增大，仍有一些争议（推荐强度B级）。

2。鞘内注射巴氯芬可缓解脑瘫患儿的痉挛和改善运动功能，同时需注意预防副作用（推荐强度C级）。

六、替扎尼定

证据

小样本安慰剂对照研究使用剂量0。05mg／kg·d的替扎尼定2周，结果发现痉挛减轻、姿势及腱反射改善，但未做功能评估，亦未发现副作用，肝功能正常，该药被认为有可能用于缓解脑瘫患儿痉挛的治疗［32（］1个Ⅱ级证据）。

推荐

替扎尼定可减轻痉挛（推荐强度B级）。

七、左乙拉西坦

证据

研究显示2例不随意运动型脑瘫患儿应用左乙拉西坦单一治疗，利用视频和视觉类比量表评估结果，显示令人印象深刻的平衡控制和精细运动有进步，没有发现副作用，而且治疗效果可以维持26个月以上［33（］1个月以上［33（］1个Ⅳ级证据）。

推荐

左乙拉西坦可改善不随意运动型脑瘫患儿平衡控制和精细运动（推荐强度D级）。

​八、双磷酸盐类药物、维生素D和钙补充剂

证据

随机、安慰剂对照的临床试验提示氨羟二磷酸二钠可以提高脑瘫患儿的骨密度，是一种安全和非常有效的方法［34（］1个Ⅰ级证据），并可降低骨折风险［35（］1个Ⅱ级证据）。口服阿仑酸钠1mg／kg／week可以治疗脑瘫患儿合并的骨质疏松症，且疗效肯定［36（］1个Ⅱ级证据）。同时服用抗癫痫药的患儿需要摄入高于正常推荐摄入量的维生素D和钙补充剂，以维持骨密度［37（］1个Ⅲ级证据）。

推荐

1。氨羟二磷酸二钠可以提高脑瘫患儿的骨密度（推荐强度A级）。

2。口服阿仑酸钠可治疗脑瘫患儿合并骨质疏松症（推荐强度B级）。

3。服用抗癫痫药的脑瘫患儿需要摄入高于正常推荐摄入量的维生素D和钙补充剂（推荐强度C级）。

九、神经生长因子

证据

神经生长因子具有促进神经元存活、轴突定向再生、髓鞘生成和促进有效连接，恢复感觉、运动和认知功能。据报道鼠神经生长因子对脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、周围神经病及周围神经损伤、新生儿缺氧缺血性脑病等有效［38—40（］3个Ⅱ级证据）。有研究神经生长因子可提高婴幼儿脑瘫的运动和智力发育，以及改善肌张力、姿势异常和反射异常［41—44（］4个Ⅳ级证据）。但缺少大样本队列对照研究的循证医学依据。

推荐

神经生长因子可用于缺氧缺血性脑病，脊髓和周围神经损伤等的治疗，应用于脑瘫治疗尚缺少大样本研究的循证医学依据（推荐强度D级）。