骨肿瘤手术中是否需要钢板固定？分类和技术细节如何？

在骨肿瘤中有一类手术需要在骨病灶清除后采用各种内固定进行固定从而避免骨折风险，也有已经发生病理骨折后需要钢板或髓内钉等固定临床需求的。由于内固定钢板等最早主要运用于外伤后损伤骨折中，所以历史上在骨肿瘤中对于内固定的原则大致也是这样传递这一类的损伤固定的原则。于是会出现外伤损伤专业医生对骨肿瘤医生的内固定方式提出各种不同的专业看法，这些临床的不同的看法大多数是以自己的损伤专业领域的知识的衍生，但实际上骨肿瘤的内固定与外伤损伤骨折的内固定的原则和方式是存在很多的区别的，原因在于骨肿瘤的手术的目的、肿瘤本身破坏等改变与外伤骨折愈合过程有很大的差别。所有本文主要科普一下这方面的知识和逻辑。

骨肿瘤的内固定（钢板或髓内钉）需要进行一个临床治疗的分类，一般在临床上可以初步分为三种常见的情况：（1）恶性肿瘤已经发生病理骨折，需要内固定的。（2）良性骨肿瘤，病灶刮除术后，没有发生骨折，但是需要避免发生病理骨折的。（3）良性骨肿瘤病灶刮除后，实际上并不需要或很难固定的情况。这三种情况的具体细节需要进行进一步分析，从而使的骨肿瘤临床运用内固定（钢板或髓内钉）合理且科学。

在第一种情况中，恶性骨肿瘤病理骨折的固定，由于这种恶性骨肿瘤（包括癌症骨转移的病理骨折）骨折是不会愈合的，只会越来越多骨质破坏造成内固定失败概率增加，而且患者活动也很少下负重的，所以肿瘤病理骨折断端固定后也是会出现进一步的破坏和钢板松动的概率，所以这一种病理骨折必须固定，一般局部可进行肿瘤刮刮除结合骨水泥填充，然后再进行钢板固定。这种钢板固定的范围需要比一般的外伤损伤骨折的固定范围螺钉数量多一些更好，同时最好控制病理性骨折断端的肿瘤生长破坏，所以骨水泥固定螺钉形成的“钢筋水泥结构”是有利的。此外肿瘤局部可以采取各种辅助性肿瘤控制治疗也是必要的，这些局部肿瘤控制策略包括消融、放疗等技术。也就是说在第一种情况中，骨肿瘤的内固定的牢固程度要求和肿瘤控制要求比一般外伤损伤骨折的要求更高。

在第二种情况中，良性骨肿瘤刮除术后，是否需要内固定和如何内固定？这是一个重要的临床问题。这个问题不能走两个极端，一种认为内固定都是不对的，一种认为统统要内固定。要掌握几个重要的原则，如果是负重区域的骨肿瘤刮除范围较大，皮质骨缺损较多，显然是必须内固定的，这种内固定不是治疗骨折，是一种称之为“预防性支持性内固定”策略，原因是在临床上骨病灶刮除后存在骨皮质的缺损，在骨愈合过程中，由于患者的不注意或顺应性差，会导致病理骨折风险概率。所以做一个预防性保护性内固定是合理且科学的，也是符合现实临床需要的。但具体多少的骨皮质缺损，具体在哪些为止必须内固定，哪些位置完全可以绝对不固定，虽然有一些经验或文献，但实际上学术界也没有充分讨论和给出明确的临床研究。一般而言，在下肢股骨或髋部负重容易出现病理骨折、胫骨病灶较大皮质破坏或皮质菲薄的，尺桡骨存在皮质破坏旋转活动中容易出现病理骨折概率的，则建议内固定。

第三种情况，就是根本不需要内固定的位置或病灶。比如病灶很小，骨头开窗也不大，骨皮质破坏不多，比如在掌骨头位置或腓骨位置这类非负重或固定也价值不大的位置，则可以考虑不采用钢板等固定。

当然不同的病种也是不同的，如骨巨细胞瘤很多需要内固定的，这主要考量的是骨病灶的侵袭性情况，因为骨肿瘤的侵袭性和对骨质的破坏是一个关键因素之一。在骨肿瘤的病理骨折或预防性内固定的选择中，还有一些细节值得注意和探讨，钢板不一定采用外伤骨折的概念，在预防性固定中采用更小的对于预防足够钢板就够了，对解剖学功能影响越小越好。而在一些恶性肿瘤病理骨折位置，则采用锁定螺钉可能更加具有优势，减少骨肿瘤侵袭后造成皮质骨螺钉滑出也是一个临床上重要的考量因素之一。在病理骨折中骨折对位不是最主要的，而是病灶刮除和局部控制更加重要。此外，有些部位病理骨折可以采用肿瘤假体（如髋部）可能更加有利患者早期活动和功能恢复，提高生活质量，而不是一味采用消极的内固定方式概念。

在骨肿瘤全身治疗越来越发展的今天，一些陈旧的观念需要被重新论证和临床实践中寻求一些进步和深入的思考，当然临床工作中最重要的是两点，就是疗效和安全性的完美结合。在骨肿瘤治疗中是否使用内固定，如何使用选择内固定，具体技术细节如何，这是一个重要的临床实际问题，而不能简单的随意的处置。