低位直肠癌超低位保肛的一点思考

经常有同学、朋友或者同行咨询，通常是外地的病人，肠镜提示距离肛门2-3cm的直肠癌，问能不能保肛？这也是很多进修医生或基层医院同行很关心的话题。尽管经过十几年的发展，保肛的极限被不断突破，但是应该还是要符合基本的肿瘤外科的原则，即在保证肿瘤满意的完整切除的前提下保肛，通俗的说，先保命，才能保肛。正好近期做了几例低位保肛的病例，借此写点自己的想法以供同行和患者参考。

1、肿瘤距离肛门到底多少公分？
肿瘤下缘到肛门的距离怎么判断？通常有几种标准。最常见的是肠镜下测量的距离。准确性如何？通常情况下仅供参考。原因如下：（1）肠镜并没有太精确的刻度，用肠镜来区分20cm和30cm有时候都有困难，更别说区分2cm和3cm；（2）大多数的肠镜医生为内科医生，他关心的是能不能给你取活检取到癌，能不能保肛并不是他最关心的问题，所以比较好的肠镜医生对于直肠癌肠镜检查结束一般会再做个肛指，以次综合衡量肿瘤距离肛门的距离；（3）对于肛缘的判定，有经验的肠镜医生是从真正的肛缘开始（图A位置），没有经验的医生可能是从图B的位置开始。

第二种方法是通过直肠MRI扫描来判断肿瘤下缘到肛门的距离，这个相对客观。但是毕竟不是完全连续的扫描，也存在一定的误差，更重要的是，这个无法评估肿瘤和骨盆的其他情况，比如肿瘤的活动度，直肠的延展度等。所以，对于笔者来说，认为判断肿瘤距离肛门的距离最可靠的方法还是肛指，当然前提是“有经验的肛指”。曾经有段时间，我们蔡三军教授会定期挑几个低位直肠癌的病例，要求组里的年轻医生一个个做肛指，然后每个人报距离，结果就是可能每个医生报出来的都不一定一样。这是一个经验累积的过程。就像之前说的碰到病人发一张肠镜报告咨询能不能保肛？我的建议一般是本人过来做个肛指，对于经验丰富的医生，肛指一做基本就能判断能不能保肛。通过肛指，不仅能判断肿瘤的距离，更为重要的是能够评估肿瘤的局部浸润程度，活动度如何？下端直肠肛管的延展度（不少女性或肠管较瘦的患者，下段肠管有一定的延长空间，可以提高保肛概率）？患者的骨盆条件等等。至少笔者本人近2年肛指预判能不能保肛的准确率接近100%。所以我也一直建议我们的进修医生，对于低位直肠癌的病例多做肛指，形成自己的预判，再和手术以后的结果对比。久而久之，即使你不一定能开下这个超低位保肛，但是至少能够让病人相信你的预判结果，如果你预判的每一个不能保肛的患者，到其他上级医院找各种大咖，最后结局都是保肛失败，也许以后的病人就信任的交给你了。

2、什么样的病人适合保肛？

首先，肿瘤手术的第一原则是根治，也就是肿瘤的彻底完整的切除、安全的下切缘。尽管现在有人提出什么“零距离保肛”作为噱头，但是我们还是依然坚持肿瘤第一的原则。肿瘤切除不干净，过个半年一年吻合口复发的病例，在我们的多学科门诊经常看到。所以，合理的超低位保肛一般需要综合评估以下因素：（1）较早的病期：较小的肿瘤，位于后壁的可以适当扩大适应症；（2）骨盆的条件：一般女性、消瘦、骨盆平浅的患者较容易保肛；（3）下端直肠肛管的延展度：一般肠管较“瘦”较“松”的患者，肿瘤切除后下端直肠肛管可能可以延长个0.5-1cm，可以增加保肛的几率。（4）其他技术的加持：对于肥胖、骨盆狭窄的患者，通过经肛直肠癌根治术（TaTME）,可能可以解决以前困难骨盆患者经腹游离的困难，打通低位保肛的最后1cm；当然，对于经验丰富的外科医生，很多时候经腹还是可以完成的。而评估这些因素最可靠的标准，依然还是肛指！

3、2例低位保肛病例的启示

病例1是为女性患者，开始外院肠镜考虑肿瘤距离肛门2cm，经我们肛指评估保肛肯定没有问题。做可开放的直肠癌根治术，未做预防性造瘘。对于我们的病人，只要开放手术后能够满意的进行盆底腹膜重建，术后即使吻合口瘘也可以100%保守治疗而不用二次手术，所以在病人能够良好沟通的前提下，我们一般选择不做临时造瘘。对于这样的骨盆条件好的女性患者，低位保肛几乎没有任何难度，即使只带着一个轮转的同学（常规情况一般手术三个人：主刀，一助和二助）也能轻松90分钟完成手术。


病例2为男性患者，外地肠镜考虑距离肛门2cm无法保肛，所以到我这里就诊，肛指评估肿瘤距离肛门约3cm，考虑男性骨盆较狭窄，最终选择腹腔镜手术并且保肛成功。因为腹腔镜手术下重建盆底腹膜比较费时，所以最终选择加做预防性造瘘。


4、低位保肛，真的就是最优选择吗？

低位保肛，除了保留了肛门的外形，更为重要的是功能保留了吗？在临床实践中，我们也碰到保肛后1-2年再次回来要求行永久造瘘手术的，因为保肛后患者排便功能不满意，每天大便次数超过10次甚至20次。所以，术前肛门括约肌功能的评估也很重要。对于高龄、控便功能差的，勉强保肛不见的是最优的选择，术前还是应该充分沟通、评估，权衡利弊，以免保肛了反而降低生活质量。