翼状肩胛

翼状肩胛是一种比较少见的疾病，常常引起上肢功能的受限或紊乱，影响患者上举、提拉以及推重物的能力，以及一些日常生活如穿衣、梳头、刷牙等均会受到影响。正常人的肩胛骨紧贴胸壁，这主要是由前锯肌、菱形肌和斜方肌的协同收缩来完成的。如果前锯肌麻痹无力，当上臂运动使肩胛骨旋转时，就可使肩胛骨外侧缘失去贴胸的作用力，它的内缘会出现向后翘起的畸形，形成内侧的翼状肩胛；如果菱形肌或斜方肌麻痹无力，当上臂运动使肩胛骨旋转时，就可使肩胛骨内侧缘失去贴胸的作用力。它的外缘会出现向后翘起的畸形，形成外侧的翼状肩胛。由于畸形的肩胛骨形似蟋蟀的翅膀，临床据此命名为翼状肩胛。

一、解剖特点      

1. 前锯肌 

前锯肌是一块有广泛起点的扁平状的肌肉，起自第1-9九肋的前方（下4-5肌齿插入腹外斜肌的肌腹之间），肌束沿胸廓表面潜行在肩胛骨的下面向后上移行，止于肩胛骨的内侧缘，其中大部分肌束止于肩胛下角。前锯肌可分三个功能组分，上部肌束起于第1、2肋，止于肩胛骨内上角，将其锚定形成一个旋转中心，当上臂举过头顶时允许肩胛骨的旋转；中部肌束起于第3-5肋，止于肩胛骨脊柱缘，起到牵拉肩胛骨的作用；下部肌束起于第6-9肋，止于肩胛骨的下角，起到牵拉下角向外上旋转。前锯肌的主要作用是牵拉并旋转肩胛骨，使肩胛骨的下角和外上角作向内的回旋运动，同时将肩胛骨紧贴于胸壁，从而优化关节盂的位置，最大程度地提高上肢的运动效率。

前锯肌由臂丛发出的胸长神经支配，该神经由来自C5、C6、C7颈神经根的前支组成。来自C5、C6颈神经根的分支经中斜角肌的前方，在此处C7颈神经根的分支加入形成胸长神经，潜行于臂丛的深面，经锁骨下方向前外下行，经第1肋上面，此时经神经鞘沿胸壁下降至前锯肌的外侧面后支配该肌，全长可达24cm，行程长而曲折，故容易损伤。

2. 斜方肌 

斜方肌的短腱起自项上线、枕外粗隆、项韧带、全部胸椎的棘突和棘上韧带。其上部肌束向外下，止于锁骨外侧1/3，中部肌束呈水平方向向外止于肩峰。下部肌束向外上止于肩胛冈。由于这三部分肌束的方向不同，所以其收缩时功能也不一样。单侧斜方肌呈三角形，两侧肌肉合并就成了斜方形。其对肩胛骨的作用是：在脊柱固定时若三部分肌束同时 收缩，可将肩胛骨拉向脊柱，并可以使肩胛骨沿矢状轴将下角转向外，将外上角转向上；若只有只有上部肌束收缩时，可使肩胛上升；下部肌束收缩时，可使肩胛骨下降。副神经是唯一支配斜方肌的神经，其由颅神经XI发出后经颈后三角表面垂直进入斜方肌深面，支配该肌。

3.菱形肌

菱形肌位于斜方肌的深层，肩胛骨内侧缘和脊柱之间，肌纤维由内上向外下斜行。当斜方肌与前锯肌同时收缩时，一个力向脊柱方向提升肩胛骨，另一个力将肩胛骨外侧缘向下旋转，二力的合力指向胸壁，就使肩胛骨紧紧地贴靠胸壁。小菱形肌起于项韧带及第7颈椎和第1胸椎的棘突，止于肩胛骨内侧缘。大菱形肌起于第2-5胸椎的棘突，止于肩胛骨脊柱缘。大菱形肌和小菱形肌共同构成菱形肌，两肌之间有一层非常薄的蜂窝组织层。在临床常见的菱形肌损伤中，大菱形肌与小菱形肌常同时发生损伤。菱形肌由胸背神经支配，其神经纤维大部分来自C5神经根、小部分来自C4、C6神经根，胸背神经在穿过中斜角肌前发出纤维支配肩胛提肌，经臂丛神经下方，至菱形肌表面并支配该肌。近固定，使肩胛骨上提、后缩和下回旋。远固定时，两侧收缩使脊住伸。

二、病因

翼状肩是一种肩部肌肉功能失调，一般是由于支配前锯肌的胸长神经、支配斜方肌的副神经、支配菱形肌的肩胛背神经的麻痹、损伤，引起功能障碍，一般来说，前锯肌和、斜方肌麻痹较为多见，菱形肌较为少见。病因包括创伤、炎症、肿瘤、和特发性等。创伤包括急性牵拉或钝锉伤（车祸伤、电击伤、切割伤、打击伤等）；慢性的劳损（长时间、大负荷、反复的背、扛、抬、压等活动）；炎症（流感、扁桃体炎、小儿麻痹等病毒感染）；肿瘤（肿块压迫、肿瘤侵袭）；药物过敏反应；中毒（除锈剂、破伤风）；颈7神经根病变等。还有一部分患者病因不明，称为特发性。

三、诊断

详尽的病史对翼状肩胛的诊断至关重要，包病史涵盖优势手、职业、爱好、上肢目前和以往的功能水平、倾向于保守或手术治疗。假如为创伤性病因，应阐明确切的受伤机制，受伤的部位如颈、肩、胸、腋下，近来的患病情况，预防接种史等。

临床表现常常取决于不同肌肉的麻痹情况或神经受影响的严重程度。通常表现为肩部和背部轻至重度疼痛，肩部无力、疲劳和不能使用上臂，上举手臂时肩胛骨呈翼状并有不适感， 严重者不能上举臂部超过肩水平，无法完成穿衣、梳头等动作。患侧上肢酸困无力，工作时容易疲劳为其前驱症状。肌电图检查可发现胸长神经、副神经、胸背神经损伤。

1、前锯肌瘫痪

 典型的病人患有前锯肌麻痹时会出现肩周的疼痛（通常是右侧），它或者自发产生，或与一些创伤性事件相关。疼痛还可向下放射至手臂和肩胛骨。此外，患者通常会抱怨肩部无力，而运动员可能会抱怨成绩的下降。当剧烈疼痛时，应怀疑是一个神经炎。休息时的经典或肩胛内侧的翼状肩，当病人被要求前屈、双臂水平和或推墙，突出的肩胛骨翼状可能并不明显。

2、斜方肌瘫痪

典型的表现包括僵硬、疼痛、肩胛带虚弱，特别是在举过头顶时和长时间劳累后。患者常抱怨肩部的钝痛和沉重，就仿佛有一块砖头压在肩上。病人所有高过头顶的活动明显受到限制。

查体可见不对称的领口和患肩的下垂。手臂在体侧上举时肩胛骨向对侧运动形成翼状，用手压住肩胛骨，病人上举手臂时感到舒服， 病情继续发展，就会使上臂上举不能过头（因为肩胛外旋60度的机能丧失，肩只能使上臂上举120度左右所致）；让患者作上肢运动时，无有肩胛骨的活动，肩胛骨的运动范围比腱侧明显变小。再让其两手推墙支撑时，可见肩胛骨内侧缘翘起而发生翼状畸形。

3、菱形肌麻痹

典型的病人会出现沿着肩胛骨内侧的疼痛，有时放射至手臂的C5、C6皮节。当上举手臂时，病人可能会感觉到肩部异常运动或牵拉。此外，颈部疼痛往往会因天气变化而加重，失眠常缘于肩部不适。菱形肌麻痹产生一种很微妙的翼状肩胛，肩胛骨向外侧平移且肩胛骨下角向外侧旋转。由于菱形肌的解剖位置位于斜方肌的深面，且翼状肩胛不明显，因此，诊断菱形肌麻痹比较困难。

四、治疗

1．非手术治疗

大多数由钝性创伤或不明原因引起的翼状肩胛病人在1年内通常可以康复。如果1年后前锯肌、斜方肌或菱形肌功能没有恢复则需要外科手术治疗。保守治疗包括：避免任何可能再次损伤或牵拉正在康复的神经的活动、肩胛带周围肌肉锻炼。

2．手术治疗

病程大于1年经保守治疗无效，病人仍有疼痛并影响工作生活者可行手术治疗。主要采取肌腱转位术，严重病例可行肩胛骨胸壁融合术。

 五、预防

尽早改变一些不良的工作和生活习惯，背包不宜过重，背包带也不宜过紧过细，以免对肩局部压力过大而损伤胸长神经、副神经和胸背神经。在工作及生活中，要有适当的休息，劳逸结合，以解除局部压迫，利于神经机能恢复。增强肌肉力量的训练，缓冲致病因素对神经的压迫，同时又可以延缓肌肉萎缩的过程。