【髌旁支持带损伤】髌骨脱位，真的有那么高的复发率吗？

虽然我们平时经常听到髌骨脱位这个名词，但是其实脱位有很多种类型，且每种类型的预后都不尽相同。具体的说，髌骨脱位（patellar dislocation)指髌骨脱离髌股关节面向外侧脱位。根据病因及病史一般可分为：急性髌脱位、半脱位、复发性脱位、习惯件脱位和持久性脱位。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

(一）急性髌脱位（acute dislocation)

是指由创伤引起的脱位。这些患者膝关节解剖结构正常或伴随有先天或后天的关节、韧带或肌肉的组织结构或功能异常。而其他几种脱位多伴有先天或后天的结构或功能异常。

(二）髌骨半脱位（subluxation)

是指髌骨在开始屈曲或将要伸直时髌骨向外过度移动，但未完全脱离髌股关节面（股骨滑车）。当关节屈曲至30°或大于30°时，髌骨就滑入股骨滑车，同时继续向外侧脱位的可能性消失。髙位髌骨时，半脱位的可能性增大，原因是髌骨在股骨滑车上部，股脊滑车外缘在此处低平,从而不能有效地防止髌骨向外移位。根据病情和病因不同，髌骨半脱位还可分为：轻微复发性髌骨半脱位（minor recurrent subluxation)、典型复发性髌骨半脱位（major recurrent suluxation）、先天或后天髌骨半脱位（congenital and secondary subluxation） 和持久性半脱位（permanent subluxation ) 。

(三）复发性髌脱位（recurrent dislocation)

指多次性的髌骨向外侧脱位。常由一次或多次创伤引发，多由于急性损伤后关节支持性组织结构的不良愈合。另一特点是复发性髌脱位多伴有下列易发因索：先天或后天关节对线不良;骨和关节面形态、大小异常;韧带和关节囊等软组织结构松弛和肌力不平衡等。在上述因素存在的个体,很小的创伤即可引起髌脱位。可有家族史，双侧发病率占1/3。好发年龄为 10-20 岁。

在正常解剖状况下，髌骨的动力稳定结构为股四头肌。股外侧肌因肌腹走向向外侧而向外侧牵拉髌骨,其拮抗肌为股内侧肌。两侧的肌力平衡是髌骨稳定的重要因索。因创伤或其他因素引起的其中任何一肌的肌力减弱可引发复发性髌脱位。

髌骨的静力稳定结构包括髌骨本身、股骨滑车和关节囊。稳定的髌骨需下列正常结构:髌骨形态大小正常;髌骨位置止常;无外侧股骨扁平;和关节囊及韧带张力正常。

在正常情况下，髌骨关节的静力和动力两者都有使髌骨外侧脱位的倾向。Brattstrom最先 引用了 Q角的概念（图37-19）。Q角由股四头肌的力线和髌的轴线交叉形成。临床上相应的两条交叉线为从髂前上棘至髌骨中心的连线和从髌骨中心至胫骨结节的连线。正常男性Q 角为8°-10°，女性为10°-20°。这个外翻角形成对髌骨向外的拉力。可增加Q角的因素包括膝外翻，股骨前倾角增大、胫骨外旋、胫骨结节偏外和外侧支持带紧缩。这些因素的存在易引发复发性髌脱位。

髌骨本身的形态也是一个重要因索。异常小髌骨或退行性变可影响髌骨在股骨滑车内的自由滑动。高位髌骨是造成复发性髌脱位或半脱位的一个重要因素。此外，股骨外退行性变或萎缩使其防止髌骨向外侧脱位的作用减弱或消失，易引发髌脱位。其他病理因素还包括股内侧肌纤维走向的改变、股内侧肌萎缩、股外侧肌肥大或系统性韧带松弛。

(四）习惯性髌脱位 （habitual dislocation)

是指在所有膝关节屈曲过程中髌骨均向外侧脱位。此类患者多伴有伸膝装置异常的紧张，这种紧张多由下列因素造成:神经肌肉疾患（如大脑瘫），股四头肌创伤后的瘢痕化（如直接肌肉损伤或股骨骨折）和新生儿期多次肌肉注射(股四头肌注射）。如习惯性髌脱位发生在 10岁以下，患者多伴有下列病史:Marfan综合征、髌脱位、过度膝外翻畸形或Turner综合征。

(五）持久性髌脱位（fixed dislocation)

指在膝关节伸屈的整个关节活动中髌骨始终处于脱位状态。多为先天性,但也可为后天性（如股四头肌多次注射）。股骨滑车发育不全或完全没有发育，伸膝装罝特别是股外侧肌和股中间肌严重短缩或纤维化。常伴有严重的屈膝畸形，这种情况下伸肌引起屈膝作用。

各型髌骨脱位有哪些表现？

(一）急性髌脱位

有明确的外伤史。患者主诉明显的膝关节疼痛并拒绝屈膝。很多患者有膝关节脱位或 “膝盖骨跑出去了”的感觉。有时患者可自己或经他人帮助将髌骨复位。已复位的急性髌脱位会给诊断带来一定的困难.医生应认真听取和分析患者的主诉。体检时不见明显的膝关节肿胀;膝关节前侧明显触痛，特別在髌骨内侧支持带的位置;如脱位的髌骨没有变位则可在膝关节外侧触及脱位的髌骨。就诊时如髌骨已复位，医生可将膝关节伸直，然后缓慢地屈曲并将髌骨向外推移，此时患者可感到疼痛加剧并有即将“脱位”的恐惧。有时因为剧痛、关节肿胀或关节内游离体，而无法被动伸屈膝关节。在有股四头肌撕裂时，主动伸膝则非常困难或不能。在检査髌骨是否有脱位的同时还应注意检査是否伴有膝关节韧带或半月板的损伤。

(二) 髌骨半脱位

髌骨半脱位最重要的临床特点包括病人主诉的膝关节“放弃”及不稳定的感觉，并同时伴有疼痛。这些临床症状也常出现在髌股关节病中，有时常被误诊为半月板损伤。半脱位常伴有髌骨倾斜，所以患者常主诉髌骨发紧和不适。患者因自觉膝关节不稳定而常有“恐惧感”，不敢参加体育运动。另一常见的主诉是关节弹响。体检时可见关节肿胀，髌骨内侧或远端压缩，被动地把髌骨向外侧推移时病人常有恐惧感。每次复发时都伴有疼痛加剧和关节肿胀，常见肌萎缩。很多病人除半脱位的症状和体征外，并无明显的退行性改变,但病史较长或伴有髌骨倾斜者将最终导致髌股关节关节炎。

(三）复发性髌脱位和习惯性髌脱位

明确的病史时最主依据。二者均可有明确或不明确的外伤史。但反复发作的特点是诊断复发性髌脱位的主要依据。患者常主诉膝关节疼痛。上下坡或楼梯时加重。疼痛常位于膝关节前侧，其性质为酸痛伴有间断性的切割样剧痛。患者常感膝关节不稳固，有时会有膝关节“放弃”或“跑不出去了”的感觉，常伴有关节弹响和关节肿胀。

以下几项特殊检查有助于复发性髌骨脱位的诊断：

1.髌骨研磨试验（patellar grind test):压住髌骨，将其在股骨滑车内向内、外、上和下方推移。此试验在髌脱位关节面存在病变时可引发膝关节前倾疼痛。

2.恐惧试验(apprehension test):让患者放松膝关节并将膝关节置于20°- 30°的屈曲位， 将髌骨向外侧推出使其半脱位或脱位。如为阳性,患者主诉疼痛并阻止检杳者进一少向外移动髌骨。

3.髌骨倾斜试验（patellar tilt test):将膝关节置于伸直位，检査者将拇指置于髌骨外侧，将其他手指放在髌骨内侧，如不能将髌骨外缘拾至于水平面或稍过之则表明髌骨外侧支持带过紧。

此外，让患者取坐位，屈膝至90°有时可见向上、外移动的髌骨。还应同时检査膝关节和其他关节以确定是否存在系统性韧带松弛。

习惯性髌脱位较易诊断,主要依据是每次屈曲膝关节时均可看到或感到髌骨向外脱位。 根据病史长短和具体情况亦可出现髌骨脱胎换骨位的某些症状和体征，如关节肿胀、弹响、恐惧感、髌骨周围压痛等。习惯性髌骨脱位的患者多有伸膝状态紧张的症状和体征。

(四）持久性髌骨脱位

无论是先天或后天性持久性脱位，股四头肌特别是外侧肌多出现严重纤维化。随着股骨的生长，髌骨被持续向外牵拉以使其永远处于脱位状态。随着年龄的增长，发生继发畸形的可能性也随之增加，如膝外翻、胫骨外旋、股骨外髁呈扁平甚至股骨过短。实际上，过小的髌骨和扁平髌骨关节面亦是继发畸形，早期诊断和合理手术治疗是防止继发畸形的关键。先天性持久髌脱位不易诊断。婴儿时髌骨仅在膝关节伸直时可摸到,有时可见膝关节屈曲畸形;屈膝时膝前方不能触及髌骨，可触及紧缩的股外侧肌和阔筋膜张肌。由于髌骨的异常位置改变了伸膝装罝的力线，患儿从下蹲位或坐位站起时有困难。后天性持久髌脱位发病年龄为5-7岁。 由于髌骨的骨化成熟(4-5岁时开始骨化），患儿或其父母可感到屈膝时髌骨向外脱位。伸膝时髌骨多位于中线，其他临床症状并不明显。

各型髌骨脱位可以做哪些检查辅助诊断？

（一）急性髌脱位

作为常规应拍摄膝关节正侧位及髌骨轴位片。因为多数急性髌脱位患者就诊时脱位的髌骨已经复位,X线检査并无明显指标。但由于支持结构的损伤或原有髌骨对线不良.轴位片可见一定程度的髌骨下移，还有可能见到创伤时剪力造成的髌骨面或股骨滑车面的脱落性骨折。 同时还应注意是否有骨关节炎、韧带撕脱骨折、半月板钙化或其他骨折等。如无关节损伤,X线检査可无异常所见。如存在疑问，可进一步行磁共振检查。MRI对软组织结构有较高的分辨率，常见急性髌脱位的MRI所见为股骨外髁关节面损伤、内侧支持带撕裂和关节积液。

（二）髌骨半脱位

标准切线位X线片可明确是否有半脱位的存在。常见异常包括髌骨外侧关节面增宽，关节面退行性变，外侧关节面软骨下骨硬化及股骨滑车扁平。还可见软组织（特别是髌骨内缘和内侧支持带）钙化。因为半脱位多发生在0°-30°屈曲过程中，但在这种轻度屈膝位很难拍摄髌骨轴位X线片。所以在0°-30°屈膝过程中拍摄系列CT片有助于显示髌骨半脱位。

（三）复发性髌脱位和习惯性髌脱位

对于复发性髌脱位来说膝关节正位对诊断没有多大帮助。偶尔可见二分髌骨、髌骨内缘骨折或关节内游离体。侧位片可确定是否有髙位髌骨的存在。在屈曲30°的侧位片上，一条经过股骨髁间滚动线（Blumen saat线）应正好与髌骨下缘相接（图37-20) e Insall和Salvati发现在正常膝关节，髌骨的长度（LP)和髌韧带的长度

最重要的常规X线检查是髌骨轴位相。为便于比较,双侧髌骨应同时拍照。轴摄时双膝 应背于20°-45°屈曲位，并与地而垂直，以防止因下肢外旋造成股骨外髁过低的假相。正常的髌骨应不偏不倚地与股骨滑车对合，双侧髌骨关节面与股骨滑车关节面间的距离相同。复发性髌脱位时，髌骨向外侧倾斜，半脱位或完全脱位。虽然X线可帮助诊断，但病史和临床所见是确诊的主要依据。

习惯性髌脱位的X线所见可能与复发性候脱位类似，但髌骨和股骨滑车的畸形可能更为明显。

(四)持久性髌骨脱位

对先天性持久性髌脱位来说，4岁之前（髌骨于4岁前为软骨）X线对诊断无很大帮助。髌骨骨化后在膝关节正位片上可见髌骨位于正常位罝的外侧。另外可见膝外翻。屈曲5°-10°侧位片看不到髌骨，因为脱位的髌骨被股骨髁遮盖。还可见扁平的股骨外髁。髌骨轴位片可见脱位的髌骨在股骨外棵的外侧，其关节面骑跨在股骨外髁的外缘上。髌骨本身比健侧小且关节面扁平。还可见股骨滑车变浅，特别是在屈膝30°位。与先天性持久性髌脱位相比，后天性持久髌脱位X线所见更接近于习惯性髌脱位，骨结构畸形相应较轻。

各型髌骨脱位该如何治疗？

(一）急性髌脱位的治疗

1.非手术疗法:急性髌骨半脱位或脱位虽不一定发展为复发性或习惯性髌脱位,但及时正确的治疗非常重要。脱位后，患膝采用伸直位石膏或支具固定6周，并结合髌骨加压包扎, 固定期间患者可扶拐行走。目前对多数此类患者非手术治疗满意，如伴有明确的关节面骨软骨脱落性骨折，则手术探査修补是必要的。急性期手术治疗的另外一些指征是患者有明确的先天或后天性伸膝装置畸形、髌骨或股骨髁畸形或髌股关节对线不良。患者在固定期间应进行积极的股四头肌功能锻炼，常用的方法为直腿抬高练习，15-20次为一组，每日3-4组。 外固定去除后可继续采用活动性膝关节支具2-3个月，以巩固疗效。一般在6月后才可进行剧烈运动。

2.手术治疗:急性髌脱位如伴有关节面脱落性骨折，关节鼠形成，或原已存在髌股关节对线不良，则手术治疗是必须的。

(二)髌骨半脱位的治疗

对症状和体征较轻的患者可非手术治疗，如采用股内侧肌强度练习，用胶带将髌骨向内侧牵拉或带髌骨部位暴露的支具。如非手术治疗无效则应及时行手术治疗。矫正髌股关节对线和稳定髌骨的手式甚多，将在下节复发件和习惯性髌脱位的治疗中较详细地介绍。主要方法包括外侧支持带松解术、内侧支持带紧缩术、内侧支持带筋膜加固术、各种伸膝装置肌腱移位术、半腱肌固定术、髌腱内移术及髌骨切除术。

(三)复发性髌脱位和习惯性候脱位的治疗

对非手术治疗无效或明确诊断的复发性习惯性髌脱位者应积极采用手术治疗，否则病情不会因持续的非手术治疗而好转，而且反复发生的髌脱位可严重地损坏膝关节的结构和功能。 Phillips曾提到对髌骨半脱位和脱位已报道过上百种术式。这些术式可基本上分为5种:①松解紧缩的外侧支持带;②近端调整伸膝装置的走向和力线;③调整远端伸膝装置的力线④髌骨摘除术结合调整伸膝装置力线;⑤股骨外髁垫高术。无论采用何种术式，都要对关节内结构和关节面进行仔细检查。有学者发现在复发性髌脱位修补时,13%的患者合并有内侧半月板 损伤,14%的患者合并有外侧半月板损伤，17%的患者合并有关节而脱落性骨折。只有同时或先后解决以上问题，才会获得较满意的疗效。

(四）持久性髌脱位的治疗

持久性髌骨脱位的治疗难度很大，单纯伸肌装置力线调整不足以达到疗效。因为多数先天或后天性持久性髌脱位均伴有严重的伸肌装置和阔筋膜的纤维化和挛缩。所以手术治疗多针对这一情常用的方法有股直肌延长,广泛外侧松解，内侧关节囊紧缩和髌腱移位术。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！

致谢：文章参考来源：《新编实用骨科学》（第二版）

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