一文掌握孕前甲状腺相关问题的解决方案

记得还是医学生那会儿，在学习内分泌总论时，老教授就告诉大家，内分泌就如同身体的一位「大管家」，管得有点「宽」，体内诸多内分泌「轴控系统」构建了一个无形的「大网」，交织互联，于是乎就形成了身体的每个「事件」都有多个内分泌腺体协同参与，一个内分泌腺体涉及或牵动着机体的多个生理或病理环节。

妊娠改变了甲状腺，甲状腺影响着妊娠

甲状腺，这个号称人体最大的具有特异性内分泌功能的器官，在身体的大事小事上一定是少不了它的「声音」，碰到怀孕妊娠这种大事，它的作用更是举足轻重。妊娠改变了甲状腺，妊娠阶段，碘充足地区孕妇甲状腺体积会增加10%，在碘缺乏地区的孕妇甲状腺体积甚至会增加20～40%；甲状腺激素的合成会增加近50%。这些妊娠带来的甲状腺生理改变，就健康孕妈而言，那是可以做到平稳过渡、无缝连接的；但对于甲状腺功能异常的孕妈来说，可能就会引出一些病理问题，因此甲状腺又影响着妊娠。妊娠甲状腺疾病可能导致不孕不育以及妊娠母儿不良结局（流产、早产、胎盘早剥，胎儿畸形、胎儿生长受限、神经发育异常，妊高症等）。

育龄期女性需要关注哪些甲状腺问题

甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。据统计，妊娠女性，甲状腺相关抗体（甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体TgAb）阳性率超过18%。甲状腺功能亢进的发生率为0.1%～0.2%。甲状腺功能减低的发生率是1%～2%；亚临床甲减的发病率为2%～5%。此外，育龄期女性备孕或是怀孕时还会遇见其他一些类型的甲状腺疾病，如甲状腺结节（患病率3～21%）、甲状腺癌（发病率14.4/10万）等，也需要给予一定的关注和诊治。

育龄期女性备孕阶段甲状腺功能筛查的建议

目前没有推荐在孕前进行普遍筛查。但是，所有备孕或新怀孕的女性都应接受临床评估。注意进行口头询问筛查是否有甲状腺功能障碍史、既往或目前正在使用甲状腺激素或抗甲状腺药物。如果发现任何以下风险因素，推荐筛查：

不孕

计划辅助生育的女性

年龄＞30岁

病态肥胖（BMI≥40kg/m2）

多胎妊娠（≥2）

服用胺碘酮或锂盐，或最近施用碘化放射造影

既往有甲减或甲亢病史，或目前存在甲状腺功能障碍的症状或体征

既往已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿

既往头部或颈部放射史或甲状腺手术史

既往有1型糖尿病或其他自身免疫性疾病

既往有流产、早产或不育的病史

自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能障碍的家族史

居住在已知中度至重度碘缺乏的地区

育龄期女性甲状腺问题的诊疗方案

已知或是经筛查发现了甲状腺问题，那患者就会问道：「我有甲状腺疾病，可以怀孕吗？」答案是肯定的，甲状腺疾病不会剥夺为人父母的权利，但是前提是要科学面对、合理诊疗，俗话说「一分耕耘、一分收获」，在医患的共同努力之下，大都会有圆满的结局。下面就分别说说如何解决孕前碰到的甲状腺问题。

1.甲状腺自身抗体阳性

诊断：TPOAb或TgAb的滴度超过试剂盒提供的参考值范围。

意义：甲状腺自身抗体阳性，意味着甲状腺受到自身免疫性损伤，在妊娠阶段甲状腺激素需要增加的情况下，可以出现亚临床甲减，甚至临床甲减，特别是在妊娠晚期阶段。此外，甲状腺自身抗体阳性会增加流产、早产等妊娠并发症的风险。

策略：动态观察。对于甲状腺自身抗体阳性，非妊娠，甲状腺功能正常的计划自然受孕的女性，没有充足的证据证明左旋甲状腺素治疗可以改善其生育能力。因此，在这种情况下使用左旋甲状腺素（L-T4）治疗没有任何推荐。但在在确认怀孕第一时间需监测血清TSH浓度，妊娠前半期每4～6周检测1次。妊娠期由于对甲状腺激素的需求逐渐增高，妊娠中期需要连续监测，每4周测量1次。在妊娠26～32周应至少检测1次。如果发现TSH超过妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。

2.临床甲减与亚临床甲减

诊断：TSH升高，伴或不伴有甲状腺激素水平的降低。

意义：可能导致不孕，增加妊娠不良事件风险。

策略：预先准备。处于育龄期的临床或亚临床甲减的女性（治疗或未治疗），若计划妊娠，应对血清TSH进行孕前评估，起始或调整L-T4（不推荐在妊娠期间使用干甲状腺片），以使TSH值介于参考下限和2.5mU/L之间。并应向其告知在妊娠期间可能会增加左旋甲状腺素的剂量，同时向其告知一旦确认妊娠或怀疑妊娠，应立即与医生联系。妊娠1～20周甲状腺功能监测频度为每4周1次，妊娠26～32周至少检查1次甲状腺功能指标。在分娩后，L-T4应该减少到患者的孕前剂量。甲状腺功能复查应该在产后6周以内进行。

3.甲状腺功能亢进症

诊断：TSH减低，甲状腺激素水平增高。

意义：可能导致不孕，增加妊娠不良事件、甲亢危象、孕妇充血性心衰等风险。

策略：平稳待孕。所有患有甲状腺毒症、计划未来妊娠的育龄女性，应向其告知妊娠期间疾病管理的复杂性及相关风险，以提升患者的诊疗依从性。已患甲亢的女性最好在甲状腺功能控制至正常后再考虑妊娠。甲亢的控制有多种治疗方案可选择，每种都有风险和益处。包括外科甲状腺切除术，碘131治疗或口服抗甲亢药物（ATD）治疗。对于促甲状腺激素受体抗体（TRAb）高滴度，计划2年内怀孕者，推荐甲状腺手术切除。同位素碘131治疗后至少需要在碘治疗结束6月后妊娠。若妊娠期间需要持续ATD治疗，妊娠早期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中晚期优先选择甲巯咪唑（MMI），MMI换用到PTU时，应使用约1:20的剂量比（例如MMI5mg每日=PTU100mg每日分两次）。妊娠期间监测甲亢控制指标首选FT4，控制目标是妊娠期间使用MMI或PTU等抗甲状腺药物治疗时，应使用最低有效剂量以使母体血清FT4保持正常或略高于参考范围。应用ATD治疗的女性，每2～6周监测1次甲状腺功能指标，如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应在妊娠20～24周测定血清TRAb。

4.甲状腺结节

诊断：超声影像学证据。

意义：妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，甲状腺结节患病率随着妊娠次数的增加而增加。
策略：静观其变。甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。所有甲状腺结节患者均应检测TSH水平。没有证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节的生长，因此不建议L-T4抑制治疗。绝大多数结节不需要特殊处理，动态观察即可。对于少数符合手术适应症的结节，如可疑恶变、压迫气管或食管时应考虑手术，术后如发生甲减，及时给与L-T4替代治疗。

5.甲状腺癌

诊断：超声影像学证据、FNAB以及组织病理。

意义：主要针对已经手术的甲状腺癌患者做好备孕工作。

策略：平和心态。目前未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的证据。分化型甲状腺癌（DTC）患者，妊娠前行放射性碘治疗对妊娠结局及后代均没有危险，但妊娠时机应选择在碘治疗6月后，此时L-T4替代剂量亦已经稳定。一旦证实怀孕，应尽快检查甲状腺功能，此后每4周检测1次，直至妊娠20周。妊娠后要维持既定的TSH抑制目标，在甲状腺癌未能完全控制的患者中TSH应保持低于0.1mIU/L；在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH水平应当抑制在0.1～0.5mIU/L；在甲状腺癌已得到控制并属于低风险的患者中，TSH应保持在正常低值范围，即0.3～1.5mIU/L。