增生型糖尿病视网膜病变玻璃体视网膜术后高眼压的危险因素...
2019年07月30日 8727人阅读 返回文章列表
目的 探讨2型增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）玻璃体视网膜手术（vitreoretinal surgery,VRS）后高眼压的危险因素及治疗效果。方法 回顾性分析136例（161眼）行VRS手术的2型PDR患者的临床资料，观察治疗前后及随访结束时的眼压、视网膜解剖复位情况及视力。结果 VRS术后43例（43眼）发生高眼压，发生率为26.7%。多因素Logistic回归分析显示，术后高眼压发生的独立危险因素为：患者血糖水平及前房炎症反应。与患者术中填充物的类型、是否一期行白内障手术及是否联合扣带术等无关。患者治疗前平均眼压（34.26±8.76）mmHg；治疗后平均眼压（17.44±3.79）mmHg；随访结束时平均眼压（15.58±3.80）mmHg。三者之间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。发生高眼压前最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）无光感-0.08，随访结束后BCVA为无光感-0.7。结论 高眼压是VRS术后常见的并发症，正确处理可以有效控制眼压、缓解症状，最大程度的挽救患者的视力。患者血糖水平及前房炎症反应为VRS术后高眼压的独立危险因素。 天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松
高眼压是PDR患者VRS术后常见的并发症。持续的高眼压可以引起视乳头缺血、视神经萎缩导致视力丧失，严重影响患者的预后。为进一步探讨PDR患者VRS术后高眼压发生的危险因素及疗效，本文对我院2004年1月~2008年4月收治的136例（161眼）2型PDR患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 对象与方法：
1.1 研究对象 收集2004.1-2008.4天津市眼科医院行VRS手术的136例（161眼）患者的临床资料，将患者分为高眼压组及对照组。所有患者眼压的测量均采用Goldmann压平式眼压计，测量3次取平均值。以眼压＞21mmHg（1mmHg=0.133Kpa）为高眼压的诊断标准。本病例系列术后43例（43眼）发生高眼压，男22例，女21例；年龄38-70岁，平均（55.70±8.24）岁。其中合并视网膜脱离（retinal detachment ,RD）35例，18例脱离累积黄斑区，35例中合并裂孔28例；发现糖尿病病史1-21年；发现眼病史1-36个月；空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）4.15-13.66mmol/L，平均(6.30±1.94)mmol/L；13例合并高血压。部分患者行房角镜及超声生物显微镜检查。观察治疗前后及随访结束时眼压值、视网膜解剖复位情况及视力。排除标准：排除术前原发性青光眼及其它继发性青光眼因素。
1.2 方法 手术均由同一术者完成，所有患者第一次手术均行玻璃体切除术、视网膜前增殖膜剥离。术中依据眼底情况，术中31例行硅油填充（硅油注入2.5-6.5ml），7例填充惰性气体（0.4-0.8ml，12%-100%C3F8），5例保留灌注液。联合扣带术9例，一期行晶状体超声粉碎术18例，术中硅油填充且未保留自身晶体眼常规行6点处虹膜周切术。术中行全视网膜光凝（已行全视网膜光凝者补充光凝）278-1394点，平均（673.72±240.71）点。炎症反应性高眼压患者局部用糖皮质激素眼药水、非甾体类抗炎药物联合降眼压药物治疗，注入膨胀气体、硅油填充过量、硅油入前房或前房出血者局部点降眼压药物、取出注入过量的硅油、行前房穿刺术或前房冲洗术，长期玻璃体出血不吸收者行玻璃体腔灌洗术，发生新生血管性青光眼（neovascular glaucoma,NVG）可行二极管激光经巩膜睫状体光凝术（diode lasertransscleral cyclophotocoagulation ,TDLCP）。激光能量1500-2350mw，光凝41-80点。所有患者抗青光眼治疗后随访（12-56）个月，平均（22.93±10.16）月。
1.3统计学处理 计量资料以 ±s表示，组间计数资料比较采用χ2检验。治疗前后及随访结束时的眼压采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验。VRS术后高眼压发生的危险因素采用多因素logistic回归分析，全部资料采用SPSS13.0统计软件处理，以P＜0.05作为差异有统计学意义。
结 果
2.1 高眼压的发生时间及发生率
本病例系列VRS术后43例（43眼）发生高眼压，发生于术后1天至15个月。其中术后1周内发生25例，1~6周发生5例，6周以上发生13例。高眼压的发生率为26.7%（43/161）；其中48.8%（21例）为术后暂时性高眼压，51.2%的患者（22例）药物控制欠佳，需行抗青光眼手术治疗。
2.2 VRS术后高眼压发生的原因及危险因素
本组病例眼压升高的原因考虑为前房炎症反应、硅油入前房、硅油填充过量、前房出血、玻璃体再次出血、NVG及不明原因的眼压升高。未发现激素反应性眼压升高的病例。
多因素分析结果显示：患者血糖水平及前房炎症反应是术后发生高眼压的独立危险因素。与术中是否行一期白内障手术、填充物类型、术后再次玻璃体出血及是否联合扣带术均无关。（表1，2）
表1 单因素分析
是否发生RD
高血压病
前房
渗出
前房
出血
前房
硅油
一期晶状体切除
联合
扣带术
硅油填充
玻璃体
再出血
RD
复发
FBG *
术前
激光
高眼
压组n**
8/35
13
31
7
8
18
9
31
5
4
17
11
对照组n**
41/77
38
47
4
10
23
9
68
9
8
71
41
χ2
3.878
0.057
13.13
8.225
3.257
8.308
5.617
2.785
0.635
0.291
5.415
1.210
P值
0.049
0.812
0.000
0.004
0.071
0.004
0.018
0.095
0.425
0.590
0.020
0.271
*血糖大于6.1为高血糖 n**：表示病例数（眼数）
表2 多因素Logistic分析
B
P
OR值
年龄
0.834
0.102
2.302
是否发生RD
0.497
0.399
1.644
FBG
1.053
0.013
2.866
一期晶状体切除
0.757
0.101
2.132
外垫压环扎
0.876
0.165
2.402
硅油
0.160
0.825
1.174
气体
0.455
0.560
1.577
前房炎症反应
1.108
0.028
3.027
前房硅油
1.020
0.123
2.773
前房出血
1.478
0.061
4.383
RD复发
1.256
0.133
3.512
玻璃体再次出血
0.840
0.232
2.317
术后激素点眼
0.162
0.557
1.175
2.3 高眼压的转归
治疗前眼压为24-58mmHg，平均眼压（34.26±8.76）mmHg；其中21-30mmHg 21例，31-40mmHg 13例，41-50mmHg 6例，51mmHg以上3例。治疗后短期随访眼压为10-27mmHg，平均眼压（17.44±3.79）mmHg；其中眼压10-21mmHg 37例，3例22 mm Hg，1例24mmHg，1例26mmHg，1例27mmHg。随访结束时眼压9-28mmHg，平均眼压（15.58±3.80）mmHg，41例眼压降至正常范围，2例NVG患者眼压仍高，分别为24mmHg、28mmHg。至随访结束时未发现眼球萎缩（眼压＜5mmHg）病例。采用重复测量数据的方差分析得出上述三组眼压值差异具有统计学意义（F=155.432，P=0.000）；进一步经LSD-t检验得出，两两之间（治疗前后、治疗前前与随访结束时、治疗后与随访结束时）眼压值差异均具有统计学意义（统计量分别为16.814、18.674、1.860，P值分别为P=0.000、P=0.000、P=0.006）
2.4 术后视网膜复位情况及BCVA
本病例系列术后RD复发4例，视网膜一次解剖复位率90.70%。发生高眼压前BVCA (标准对数视力表)无光感-0.08，随访结束时BCVA为无光感-0.7。治疗前后BCVA分布见表3。
表3 治疗前后视力比较
光感/无光感
手动
指数
0.02-0.05
0.06-0.1
0.1-0.3
≥0.3
VRS术前视力
0
21
12
3
0
7
0
治疗前（眼数）
4
22
16
0
1
0
0
治疗后（眼数）
2
6
13
9
2
6
5
随访结束（眼数）
3
4
4
6
4
13
9
讨论
高眼压是VRS术后常见的并发症，国内外报道的VRS术后青光眼发生率波动于5%~40%[[1], [2]]。本病例系列高眼压的发生率为26.7%（43/161）；其中48.8%（21例）为术后暂时性高眼压，51.2%的高眼压患者（22例）药物不能控制，需行抗青光眼手术。
多因素分析显示：患者血糖水平及前房炎症反应为VRS术后高眼压的独立危险因素（P=0.013，OR=2.866；P=0.028，OR=3.027）。因PDR患者的高眼压不仅仅是眼部疾病，要保持一个好的视力和满意的眼压，必须重视血糖的控制，改善视网膜缺血缺氧状态。本研究由于资料的局限性，选用FBG作为血糖水平的指标，如果能够选用反应患者长期血糖状态的糖化血红蛋白作为血糖指标可能得出更为有利的证据。糖尿病患者术后眼内炎症反应较正常人重，炎症细胞阻塞小梁网、炎性渗出物引起房角粘连，均可导致眼压升高。术后短期应用糖皮质激素及睫状肌麻痹剂点眼对患者的恢复是有益的。当前房纤维性渗出物阻挡瞳孔区或下方周边部虹膜切开孔，可行激光瞳孔缘及虹膜周切孔处切开术，以沟通前后房降低眼压。Logistic回归分析得出患者年龄、糖尿病分期、术中是否联合扣带术、术中填充物的类型、术后是否发生前房出血、硅油入前房、玻璃体再出血、视网膜脱离复发及术后是否应用糖皮质激素点眼等并没有作为影响因素纳入最后的回归方程（见表1，2）。但我们也不能据此认为上述因素与术后高眼压的发生无关，大样本的多因素分析可能得出更为可靠的结论。
本组病例高眼压发生于术后1天至15个月，其中早期高眼压[[3]]（术后1周内）25例，中期高眼压（术后1~6周）5例，晚期高眼压（6周以上）13例。未发现激素反应性眼压升高的病例。早期高眼压主要为炎症反应所致。术后早期小梁组织水肿，滤过功能下降亦可导致眼压升高。局部用糖皮质激素眼药水、非甾体类抗炎药物联合降眼压药物治疗，眼压多能得到良好的控制。少数病例为注入膨胀气体（7例）、硅油填充过量（2例）、患者体位不正确导致硅油入前房（8例）或前房出血（7例）等，局部点降眼压药物、取出注入过量的硅油、行前房穿刺术或前房冲洗术，术后眼压控制良好。随访时5例发展为NVG需要再次手术治疗。中晚期主要为硅油性青光眼、玻璃体再次出血及NVG。
研究表明无晶体眼是发生硅油性青光眼的重要原因[[4].[5]]。我们的资料显示，99例硅油填充患者共发生高眼压31例，其中一期晶状体切除的26例患者中发生高眼压10例；62例未填充硅油患者共发生高眼压12例，其中一期晶状体切除的15例患者中发生高眼压8例，统计分析显示是否填充硅油不是术后发生高眼压的危险因素（χ2=2.785，P=0.095），硅油填充者是否行一期晶状体切除与术后是否发生高眼压差异无统计学意义（χ2=0.838，P=0.360）。多因素Logistic回归分亦显示一期晶状体手术并不是术后高眼压的独立危险因素。考虑为无晶状体眼和人工晶体眼硅油注入后常规实施下方6点位虹膜周边切除术，有效防止了术后瞳孔阻滞性高眼压的发生。术中虹膜根切孔不能靠近中央部位，避免使硅油流入前房，造成反向瞳孔阻滞[[6]]。有研究表明硅油注入的时间是术后继发性青光眼的危险因素[[7]]，可能与硅油长期存留对房水流出通道产生慢性毒性有关。视网膜情况在VRS术后大约1~3个月已经稳定，这段时间以后硅油在眼内填充的时间对于RD的复发没有统计学上的显著影响[[8]]。本研究中2例高眼压病例未发现明显诱因，分别于术后4月、5月复查时发现眼压升高，取油后眼压降至正常。因此，视网膜复位后应尽早取出硅油，多行几次气液交换，有助于将硅油彻底置换干净，硅油残留尤其滞留于前房也是发生硅油性青光眼的重要原因。
本组病例术后7例发生NVG，均合并虹膜新生血管（neovascularization of the iris ，NVI）发生在术后1月到1年。NVG常与NVI共存，是术后视力丧失的危险因素[[9], [10]]。是否保留自身晶状体与术后NVG发生的相关性报道不一。理论上，晶状体摘除或后囊不完整时，促血管生长因子更易到达虹膜和房角, NVG发生率增高。陶勇等[[11]]研究表明是否保留自身晶状体对术后INV发生率差异无统计学意义。我们的资料中41例一期晶状体切除的患者中有5例发生NVG，而一期保留晶状体的120例患者中2例发生了NVG，差异具有统计学意义（χ2=5.810，P=0.016）。因此，我们认为术中应尽可能保留晶状体。国内外均有研究表明解剖复位失败是VRS术后NVG/NVI的主要危险因素[[12],[13]]。我们的研究中3例RD复发的患者中2例发生了NVG，因病例少，未进行统计学分析。我们认为首次VRS术后视网膜保持复位可降低NVG发生的危险性。因RD复发会使视网膜缺血缺氧状态持续存在，导致血液中的各种促新生血管生成的因子过度表达，最终产生NVG。NVG药物及滤过性手术失败率很高。近年来，国内外长期临床观察TDLCP通过破坏睫状突减少房水的生成可安全有效地控制NVG患者的眼压，未发现眼球萎缩（眼压<5mmHg)或持续低眼压病例[[14],[15]].，对于难治性青光眼常需要多次治疗[[16]]。我们的7例NVG病例采用TDLCP，5例接受1次、1例接受2次TDLCP后眼压降至正常，1例接受2次TDLCP眼压仍不能有效控制。至随访结束时所有患者疼痛症状明显缓解，5例眼压在9-20mmHg，1例24mmHg，1例28mmHg，BCVA 无光感/光感2眼，手动1眼，指数/1尺1眼，0.02-0.1有3眼。眼压高于正常的2例患者中1例瞳孔区纤维化膜闭。另1例RD复发合并前房出血、浅前房、角膜虹膜及房角大量新生血管，患者最终无光感、视神经萎缩。我们观察到TDLCP可使部分患者眼压得到持久的控制。我们认为NVG的治疗应该包括降低眼压及及改善视网膜缺血缺氧两个方面，否则会导致降压效果不持久需重复治疗。VRS术后定期复查眼底荧光素血管造影，对无灌注区及时补充光凝，减少促新生血管形成因子的释放，可最大程度的减少术后NVG/NVI的发生。Murphy等[[17]]通过多中心的对照研究发现激光点数可能与术后眼压控制存在线性关系，但由于本病例系列样本数较少，尚不能准确找出激光发射能量和降低眼压的数量关系，有待进一步观察研究。
综上，PDR患者VRS术后高眼压是多因素共同作用的结果，降低眼压及改善视网膜缺血缺氧状态同等重要，早期发现、及时正确的治疗是有效控制眼压和获得较好视力的关键。
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