边缘性人格障碍综述

边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder BPD）是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍，常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10-50倍的自杀死亡率。Torgerson等报道，BPD大约占普通人群的1-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%，人格障碍的30-60%，可见为数颇多，而且边缘型人格障碍在司法鉴定中也具有非常重要的地位，但在我国临床工作中却常常被忽视。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

1、   边缘概念的由来

19世纪末20世纪初，精神分析理论在美国广泛流传，并对美国临床精神病学产生了巨大的影响。当时的精神病学还被认为是疯人院和丧失理智的精神病学，但在临床工作中，发现有些病人保存着他们的理智，即欣赏现实的能力，但有行为障碍和情绪痛苦，较低的自我控制力，由于在道德上越轨或反社会，被称为悖德性疯癫（moral insanity），是以后“病态人格”、“病态卑劣”等名词的最早雏形。还有一些病人症状表现变化多端，长期难以诊断，甚至同一患者集多种诊断于一身。Kraepelin（1921年）最早提到了精神病学中的边缘问题，即精神分裂症的不典型和边缘类型，他认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创建了性格障碍的理论，并称这种障碍为边缘状态，用来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现，并等同于“类”、“假性”等字眼。

2、   概念的历史演变

BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人格障碍有密切关系。人们发现有一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘，但又不符合精神分裂症的诊断，另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间，临床症状更为复杂多样。Stern（1938）应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症患者，但在经典精神分析治疗时出现较多的困难。Ziboorg（1941）提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”（ambulatory schizophrenia）的概念，认为是精神分裂症的轻型，其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。Deotsch（1942）描述了一类患者，表现显然是精神病性的，但又缺乏一致的认同感，情感体验来自于他人，被称为“仿佛人格”（as if personality）。还有很多学者讨论了“边缘状态”（borderline state）和“精神病性性格”（the psychotic character），均认为边缘病人是精神病边缘。一直到1959年，Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍（disorder of character），以后有更多的学者通过大宗的病例来描述了边缘型人格，与精神分裂症相似的临床综合征便降为次等地位，Kernberg（1973）对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在客体关系进行了分析，提出“边缘型人格结构”（borderline personality organization），以强调此诊断是来自“性格结构”而不是精神病理症状学。Stone（1980）进一步限定了边缘状态的范围，是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。

在不断的对大量病例的研究中，逐渐演变出了“边缘综合征”的概念，并出现了相应的会谈性诊断标准（Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年）。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”，把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称，临床描述他们为“极不稳定的、易冲动的人，其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变，以及其他一些特征性的特点：如自我形象和自我感觉的不稳定，短暂的应激性的精神病性症状，患者在应激状态下常可以从似乎完全正常而突然进入十分混乱的状态，极易爆发冲动、攻击、自伤、自杀行为，有时涉及法律纠纷”。并且此诊断一直延续到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名称，但归入情感不稳定性，与DSM-Ⅳ 相比ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-Ⅳ的范围，因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。

3、   临床描述

BPD的临床描述也经历了很多变化，BPD 的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性，以及其他如认知功能的改变，不可预料性，这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点，综合了前人的巨大成就，就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。

3.1 深在的情绪的不稳定

BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感，缺乏自尊，另一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感，给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发，特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中，感到生活没有意义，缺乏实际的目标，因而总是想找事情做，但又很少能干得长久，这种表现在临床中经常被误诊为抑郁症，仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学上特征性症状如早醒、体重减轻等，BPD的抑郁主要为空虚感，担心被遗弃。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源，和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同，抗抑郁剂治疗效果远不如其他抑郁症。

3.2 强烈的极不稳定的人际关系

BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化，一会儿讲某人非常的好，一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者，他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系，关心照顾他，他有时也会主动去关心对方，送小礼物给对方，其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此，他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方，并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象，比如在心理治疗进展顺利时病情复发，友好关系就要明朗化时突然中断来往，这实质是一种自毁行为。还有作者把BPD的人际关系形容成“进和出”的游戏，他们先是极想和别人建立某种亲密关系，进去后又感到非常不安全，于是竭力要逃出来，一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回，这样反复不停，直到对方感到精疲力竭决定摆脱时，他们又出现更强烈的情绪反应。因此，在心理治疗中治疗者和BPD病人接触时应格外小心，文献中有许多因此涉及法律问题的病例，一些治疗师由于未处理好医患关系，结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”（emotional minefield），被患者控告为对他们进行了性侵犯。

3.3 冲动及自毁、自杀行为

BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者经常出现不计后果的冲动行为，有冲动性的酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等，而冲动性的自毁、自杀行为可见于50-70%的患者，并且已遂自杀者约占8-10%，合并有反社会人格和重症抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷，或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发，或者是一种操纵行为、威胁姿态。有自毁行为的患者年龄较小，类精神病性症状较多，如人格解体、非药物性幻觉、错觉等，自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD的一个亚群，可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式，或者是一种解除紧张的意图，或者是一种求助的信号或操纵别人的方式。而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。

3.4 自我身份感的紊乱

一般正常人都能够对诸如“我是谁？”、“我是怎么样的人？”、“我要到哪里去？”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代，随着身体、智力各方面的迅速发展，他开始觉察和扮演各种角色，但由于心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊乱状态，一旦其心理发展成熟，便能够把不同的角色有机地统一起来，在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD病人由于某种原因自我同一感形成滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾，处于一种“身份感延滞状态”（identity diffusion）。他们的自我意象常常是不满意的，且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么，生活的中心是什么，因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化，对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端，今天说他的爱人是世界上最好的人，明天就有可能提出离婚。

3.5 对真正的或想象的被抛弃的恐惧

BPD患者对外界非常敏感，许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象，而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时，可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化，并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致，比如因为某种原因要取消约会，正常人不会有很多想法，BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子，当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止，被称之为“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。这种患者对被抛弃的恐惧和他们不能忍受独处，需要得到感情的慰藉，需要有人时刻陪伴在身旁有关。

3.6 短暂的应激性的精神病性症状

这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同，一般比较轻微，历时短暂，容易被忽略，多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中，持续几分钟到几小时，表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感，但同时对现实检验能力又相对保存，也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类，推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应，或系酒精药物滥用的结果。据报道，约有40%的BPD病人在2年中有过上述类精神病性症状，而仅有14%的病人有典型的精神病症状的体验。BPD病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也同样有效。

4、   BPD的流行病学

对BPD尚缺乏系统的流行病学研究。Torgerson等报道，BPD 大约占普通人群的1-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%。并且多数资料指出，边缘型人格妇女多见，男女之比为1：2-40，妇女常见的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女多见，边缘型人格似乎与此相似，另外，内分泌因素也可能起一定作用。Stone曾报道有4%的妇女体验到过较严重的经前期综合征，其表现接近边缘状态（抑郁、易激惹、自杀姿态等）。

Zanarini等在一项比较流行病学研究中发现美国和日本人群中DIB-R总分虽有差异，但各项内容中只有一项有明显差异，其余内容相差不大。他们认为，美国和日本的BPD发生率及精神病理学基础是基本上一致的，这似乎提示我国也应该有同样的病人存在。应当引起国内同道们的足够重视。

5、BPD的共病

BPD的共病（comorbidity）是指BPD与轴Ⅰ精神障碍共存于同一个体或与其他类型的人格障碍之间相互重叠（overlap）。近些年来，共病问题与谱系障碍（spectrum）一样引起了精神病学家极大的兴趣和关注。

5.1 BPD与精神障碍共病

为数众多的研究表明，BPD与轴Ⅰ精神障碍共病率远远超出原来的预期。尽管许多量表可以对某种精神疾病作出诊断，但最常用的工具是DSM-Ⅳ轴Ⅰ精神障碍的结构式临床会谈（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders  SCID-Ⅰ），SCID-Ⅰ对精神障碍的分类提出了6种类别，44种诊断，并且研究表明有非常高的可信度，而要判断精神障碍中的人格问题最常用的工具是SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders ）。

5.1.1 BPD与精神障碍的共病率

目前研究较多的与BPD共病的精神障碍涉及到很多种，如重症抑郁（MDD）、创伤后应激障碍（PTSD）、进食障碍、物质滥用（酒精、药物）、惊恐发作（panic disorder）、强迫症、双相障碍Ⅰ型、双相障碍Ⅱ型、自杀企图及慢性头痛等，其共病率不一，最高的是物质滥用（61.4%），其次是重症抑郁（34.0%）。

Skodol等报道了200名某医疗机构的门诊病人，伴BPD的患者伴酒精滥用、除酒精之外的其他物质滥用、合并惊恐障碍及贪食症的比率分别是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一项研究表明，在符合边缘型人格障碍诊断的59名患者中，除1名合并一种精神疾病，其余58名都伴有3种以上的精神障碍的诊断，61%为重症抑郁，29%为伴广场恐怖症的惊恐发作及13%为酒精或其它物质滥用。Skodol等对571名人格障碍患者的调查中，有240名符合BPD的诊断（42.0%），其中有39.2%至少同时患有一种以上的心境障碍：31.3%为重症抑郁，16%为心境恶劣，9.2%为双相Ⅰ型及4.1%为双相Ⅱ型。Zlotnick等对PTSD与BPD关系的研究发现，BPD病人中共病PTSD者占56%，PTSD患者中符合BPD标准者有68%，在普通人群中，BPD患者中有1/3共病PTSD，并指出BPD与PTSD可能有某种相同的病理机制，儿童期性虐待史在两者发病中起着重要的作用。

5.1.2 共病的可能机制

边缘型人格障碍与精神疾病的机制尚不清楚，可能有以下几种情况：BPD助长精神疾病的发生；精神疾病促进BPD的出现；一些环境或生物风险因素同时引起人格障碍和精神疾病的发生。

①人格障碍助长精神疾病的发生

传统的观点认为，一些神经症和相应的人格障碍之间存在因果关系，如强迫型人格易发强迫症，癔症患者病前多为癔症型人格。然而，近些年的研究发现神经症与病前人格之间并无必然联系，一些非常严重的人格障碍可终生不发神经症。Black等对32例强迫症和33例对照者及两组一级亲属120人和127人，进行定式检查和自评工具测定，发现伴发强迫型人格障碍者并不多见，却有较多的表演型、边缘型（18.8%）、自恋型、反社会型等人格障碍。

同样，精神分裂症和情感性障碍与病前人格类型亦不象以往认为的那样密切。

②精神疾病促进人格障碍的出现

由于评定方法的改进，结合与知情人（配偶、父母、子女等）交谈，可在精神疾病状态下评定伴发的人格障碍，如抑郁症患者中BPD的患病率自15.7%（Zimmerman和Mattia 1999）至34%（Sullivan 1994）。

③环境或生物学因素的影响

临床上曾应用谱系障碍来解释一些表现相似的疾病的共同基础，如精神分裂症谱系障碍，强迫性谱系障碍等。Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究，发现38名有童年早期的性虐待史，27名有晚发的性虐待史（late-onset sexual abuse），提出如儿童期遭遇了性虐待可能是BPD 与PTSD共病率高的共同因素。Rinne等进行的一项研究，对一组合并MDD、PTSD的BPD患者的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能进行了分析，发现存在HPA轴反应过度，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。这些环境或生物学因素可能在BPD与一些精神障碍的共病的发生中起一定作用。

5.1.3 BPD与精神障碍共病的影响

与BPD共病的精神病患者与不共病的患者的临床表现、病程和预后都有很大的不同。Joyce等]对183名抑郁症患者进行的研究中，发现30名伴发BPD（16.4%），53例伴有其它类型人格障碍（PDs）（29.0%），其余100名不伴任何人格障碍，共病的患者与不伴人格障碍的患者相比有以下特点：（1）入院年龄轻，（2）女性较多，（3）首发年龄小，社会支持不良的百分率高（5%：36%），（4）有较多的应激事件，（5）地塞米松抑制试验阳性率低，（6）疗效较差，（7）出院后6个月随访仍示不良病程。另有研究发现伴有抑郁症状的BPD患者对抗抑郁剂（阿米替林）的反应出乎意料的差，还不如抗精神病药物（氟哌啶醇），这似乎也提示伴BPD的抑郁症与原发的情感障碍有本质上的不同。

一些研究发现轴Ⅰ的精神障碍与人格障碍共病后，经过系统治疗，即使精神症状能完全缓解，人格障碍问题与不伴精神疾病的患者相比仍比较突出。Noyes等对89名惊恐障碍患者通过半结构式会谈，发现经过治疗惊恐症状完全缓解后，伴发人格障碍的患者人格测定评分仍比不伴人格障碍的患者得分高，而且，3年随访（follow-up 3-year）发现其社会功能较差，易焦虑的严重程度较高。

5.2 BPD与其它人格障碍的共病

人格障碍间的共病具有重要的理论和临床价值，一种人格障碍的存在可显著影响另一种障碍的治疗、病程和临床表现。共病的程度和类型也可说明在精神病学领域存在着诊断上的重叠和更多的绚丽多彩的未知领域。

共病的本质尚难以阐明，但是它可能反映这些共同发生（co-occurrence）的人格障碍有共同的内在病因，相互之间具有一定的因果关系，或由于共有同样的诊断标准而出现的定义伪差。在众多的关于人格障碍的共病问题研究中，最多的是边缘型人格障碍。

 5.2.1 共病率

不同人格障碍的共病率取决于相应人格障碍的患病率，即患病率低者，共病机会也低。Dahl在一项研究中报道了17例边缘型人格和分裂型人格存在共病，占所有分裂型人格障碍的41%，占边缘型人格的45%。Widger等也早在10年前报道了两种人格障碍的共病率：边缘型与表演型共病为46%，边缘型与反社会型伴发为26%，边缘型与分裂型共同出现率为24%，在总样本196例BPD患者中仅4%没有共病，这也提示BPD在所有人格障碍中最不具有独特性。纵向研究及对照研究提供了有关BPD诊断的稳定性的资料，经过多年随访，大多数仍保留原来诊断，只有少数该为其他人格障碍，主要有表演型和自恋型，个别为分裂型人格，并且发现青少年期的BPD发生率与成年期的一致，BPD的症状并不随年龄的增大而减轻。家系研究发现BPD患者的一级亲属中患癔症型人格和自恋型人格较多。

5.2.2 BPD的共病特点

BPD是大家公认的所有人格障碍中最缺乏特征的一种类别，多与表演型人格、反社会型人格和被动-攻击型人格伴发，其次为分裂型人格、依赖型人格、回避型人格、自恋型人格和偏执型人格等。

BPD与分裂型人格共病率较高，可能与这两种人格障碍患病率高有关，有学者提出边缘型人格可代表情感性/冲动性疾病谱系的性格学变异，而分裂型人格为精神分裂症谱系（schizophrenic spectrum）的性格学变异。BPD与反社会型人格共病的客观现实与理论预期是一致的，二者均属于戏剧化/情绪组人格障碍，并以高度外倾性格为特征。BPD与被动-攻击型人格共病也是容易理解的，因为边缘型人格患者常伴发较多的敌对性抵抗和违拗。

BPD与分裂样人格和强迫型人格伴发的机会较小，有关这方面的研究文献也较少。

6、BPD的病因初探

100多年以来，边缘型人格障碍（BPD）的由来几经变迁，先后有多个名称，一代又一代精神病学家作了不懈的努力去认识和澄清它们，直到20世纪60年代才被确认为这一类特殊疾病实质上是人格障碍。关于BPD的病因、病理机制至今不甚明了，但已有许多逐渐被大家接受的假说。

6.1 遗传学说及素质学说

人格和个性心理学特征的某些方面是受遗传影响的，早期的单卵双生儿研究指出，出生后即分开养育的双生儿人格测验记分与在一起生长的相似，因此已有许多关于人格障碍遗传学的研究报道。Torgerson发现BPD患者的亲属中患边缘型人格障碍或具有边缘型人格特征的比率明显高于对照组，提出BPD有家族群集现象。Torgerson等同期在挪威进行的一项较大样本的双生子（92对单卵双生子和129对双卵双生子）研究发现，遗传因素与环境因素在PDs的发生中起的作用大概为60%：10%。此外还有一些学者进行了BPD遗传模式的探讨，但尚没有确定的遗传方式。

素质学说的资料大多数来自于临床精神病学研究，BPD患者易表现出情绪不稳，易焦虑抑郁，人际关系不稳，如依赖（dependent）及对拒绝和丧失非常敏感，易合并重症抑郁、惊恐障碍及PTSD等，及应激状态下出现强烈的紊乱冲动行为及精神症状，认为它们表现为对应激的耐受不良，或不能耐受焦虑（Anxiety intolerance），提出在BPD的发生中素质发挥着重要作用。家系研究结果也支持易感脆弱性的假说，Riso LP等对119例有情感障碍的边缘型人格障碍患者的一级亲属563人，11名不伴情感障碍的BPD患者的一级亲属54人及45名从未患过任何精神疾病的正常对照组的一级亲属229名进行了直接面谈，发现BPD患者的一级亲属中患情感障碍的比率明显高于对照组，但精神分裂症患病率并不增加，这说明家系遗传传递的脆弱性或素质基础是情感调节而并非认知或神经整合缺陷。因此也有学者指出：边缘型人格障碍患者具有素质的无能，他们难以调节情感，在早年不良的环境条件下不能预先调节以防止发生精神症状及适应不良，特别是当面临应激事件时。

6.2 心理动力学机制

关于BPD心理病理机制研究最多的还是精神分析理论。精神分析学派提出的发展概念和结构概念以及客体关系理论对于人格和性格障碍的研究，似乎可以提供特殊的希望。

依照精神分析学者的观点，婴儿-幼儿的发展可分为两个时期： 共生时期（2-5个月），在婴儿心目中，母亲和他浑然一体共生共存，不分你我。‚ 分开-独立期（5个月到36个月），小儿越来越趋向于离开母亲，自立自理，达到有能力忍受挫折，克服离别焦虑并保持自尊。也有学者将此两期划分为4个期：a 在自己和母亲之间作出鉴别（5-8个月），b 企图与母亲分离，谋求独立（8-16个月），c 母子之间有同感共鸣（16-25个月），d 客体恒定（25-36个月），即此时母亲已变成恒定的客体，不再混淆不清了，同时也开始能以整体观念看待他人，自己能忍受挫折克服离别焦虑，逐渐发展成为健全的人格。

通过长期心理治疗实践，精神分析学派提出了BPD发生的一种假说：即幼年期母子关系的失败导致心理发展不良。Bezirganian等指出母子关系的失败主要表现在两个方面：即“母亲过分卷入”（overinvolvement）和“母亲对孩子的需要的误解（misreading）及不适当的反应”。并解释“母亲的过分卷入”是由于母亲本人的人格有某种缺陷，她利用并依靠婴儿来满足自己的情感需要。Adler个体心理学家认为，母亲是孩子的需要和冲动的外部效应器，母亲如果能正确理解孩子的行为和言语所表达的意义并作出适当的反应，能够给孩子提供一个稳定的、充满爱的环境，孩子就能逐渐发展内部的自我监控和自我价值感，否则，孩子成年后就没有稳定的自我感，就会不断寻找外部保护，成为“深在的情感饥渴者”和“手拿脐带走进生活的人”。一些对BPD患者的临床分析资料显示绝大多数患者在幼年时母亲较少照顾而又过分控制，这两者共同作用促成BPD的形成，而其形成的病理基础产生于a期与d期之间，分离机制起着重要作用。

BPD临床上突出的不稳定的人际关系也与此分离-独立期较长及母亲的失败有关。母亲对孩子刚刚萌发的独立意识没有给予支持。‚孩子离开母亲在外面遇到困难时重回到母亲身边，母亲没有给予感情的支持，这样孩子就不能很好地社会化，对外部世界产生恐惧，成年后无法形成稳定的人际关系。因此，“分离”（Splitting）是边缘型人格障碍患者的基础防御机制，而且是边缘型人格结构的特征。分离系指有需要把两种相反的内心表象分开，例如有“坏的”自身表像和客体表像存在时，为了保存“好的”自我表像和客体表像，边缘型人格患者把两者分开或分离。这样不能把矛盾着的自身和客体表像结合起来的结果便是许多病理状况产生的原因。患者要将“坏的”表像投射出去并认定与之同一的客体称为投射性认同，又将“好的”表像投射给另一个人，即是原始性理想化（Primitive idealization），这必将影响患者的人际关系和情感稳定，影响正常的生活。

6.3 幼年不良的环境

近些年来，人们对BPD的病因研究中提出了许多幼年不良环境危险因素在BPD发病中作用的学说，包括儿童期人身虐待和性虐待，幼年创伤性经历等因素，这些因素不但与BPD症状有密切关系，对BPD的治疗和预后也有很重要的作用。Trull对大约5000名18岁的青少年学生进行了评估，其中有两组约800人符合BPD的诊断，并随机对其中的421人（约一半）进行了心理病理学、个性测定、亲生父母的心理病理学、儿童期人身虐待、性虐待经历等方面的研究，发现儿童期性虐待是BPD患者记忆中最痛苦的事件，人身虐待次之。BPD患者在儿童期遭遇的人身和性虐待较多，分别高达67%和77%，且与临床症状有关。Brown等对75位边缘型人格障碍女性患者进行了自杀企图、自残的原因分析，指出有自杀企图、自残行为的患者在儿童期受到的虐待更多，BPD是早年创伤的后果，在女性患者中尤其如此，这也似乎说明了为什么女性中边缘型人格障碍的患病率比男性高（男：女=1：2-40），这些创伤包括幼年丧失父母，性虐待和人身虐待及乱伦，创伤作为一个坏的印记或通过想象，游戏和梦境被进一步加工之后，破坏孩子的自我功能的发展。显然，BPD患者的许多精神病症状都与创伤经历有关，如人格解体来源于被虐待时身体体验的分裂，非真实感是创伤体验通过想象后的变性产物，分离症状多见于严重创伤体验的女性患者。

幼年的不良环境对BPD的预后、康复是一个负性预测因素，Zewig-Frank等对64名BPD患者进行了一项长期追踪调查（follow-up），表明早年创伤及与母亲有关的发展问题和BPD的结局与转归呈负相关。

一些关于BPD共病的研究也尝试性地对BPD病因及发病机制进行了探讨，如Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究，发现全部病例都有性虐待史，38例发生在童年早期，27名为晚发的性虐待（late-onset sexual abuse），提出幼年创伤性经历特别是性虐待可能是BPD与PTSD共病率高的共同因素，在药物滥用、酒精滥用患者的研究中也有同样的结果。

6.4 生物学因素

随着分子生物学及脑影象学的快速发展，关于边缘型人格障碍的生物学研究已有很多报道，Rinne等对39例有儿童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者进行了地塞米松（DEX）及促肾上腺皮质释放激素（CRH）联合测定及地塞米松抑制试验，并对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能进行了分析，发现存在HPA轴反应过度，尤其在伴儿童期虐待的患者中，并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。也有研究得出神经生物学异常如额叶损害在BPD的发生中也起一定作用，Zeikowitz等对86名青少年学生（75名男性，11名女性）进行了研究，其中35人符合边缘型人格障碍，由儿童临床治疗组专家对这些孩子及其父母进行直接面谈，收集有关心理社会危险因素（家庭关系、父母对孩子的教养方式、幼年创伤性经历等）资料，神经心理学测定包括韦氏康星卡片分类及连续操作试验，发现绝大数患者的执行功能缺陷及心理创伤都非常明显，这两方面的危险因素在BPD的发病中大约起48%的作用。因此，提出环境危险因素和神经生物学易感性在儿童BPD的发生中都应予以足够重视。

人们已经认识到边缘型人格障碍是异源性的集合体，而不是指某个专一的疾病，早期学者大都把边缘型患者放在精神病和神经症之间或神经症周边，但随着人们对其本质认识的加深，认为它们其实位于正常人的周边，社会的周边，甚至是罪犯学的周边，精神分析对BPD的研究比较深入，提出了原始防御机制，儿童早期认定同一，及人格形成理论，但这些机制如何与边缘状态有经常的和确定的关系，而不与其他精神疾病有联系呢？分子遗传学的快速发展对BPD病因研究有很大的促进作用，而要想彻底地搞清楚BPD的病因、心理病理机制，尚需要分子生物学家、精神病学家、心理学家、人类学家、社会学家甚至犯罪学研究者共同的努力。

7、BPD的治疗

尽管有作者提出，边缘型人格障碍患者随着年龄的增长，其冲动行为可以自然消退或“烧尽”（burn out），曾有作者对一组BPD患者进行了15年到27年自然病程的观察随访，发现绝大多数患者在40岁时不再符合边缘型人格障碍的诊断标准，甚至一些病人50岁时某些临床症状仍在改善，特别是冲动性行为，并分析了其中可能的原因有病人逐渐走向成熟、社交技巧的学习、以及避免与亲近的人发生冲突等。但是，更多的研究表明，有效的心理治疗和药物治疗会加速病情的缓解。

7.1               一般处理

边缘型人格障碍患者临床表现多种多样，尤其在应激状态下出现短暂的精神病性症状和冲动性自杀自伤行为而收住在精神科病房，先后被误诊为多种精神疾病，如精神分裂症，重症抑郁等。因此对边缘型人格障碍患者作出治疗之前首先要明确诊断。凡长期无连续一致的诊断，治疗效果较差，具有较明显的临床特征如“不稳定的情感、人际关系，不确定的自我身份感、对真正的或想象的被抛弃的恐惧、冲动和自杀自伤行为及应激时的精神病性症状”，都应考虑BPD的诊断。BPD的诊断一旦确立，便应该给予积极的处理，其基本的治疗原则是以心理治疗为主，药物治疗为辅，并给予患者心理社会上的关心和支持，建立良好的医患关系。病人住院不宜太久，一般2-3周为宜。如果长期住院，他们可能会要求过多，容易回归到婴儿时期，一切依靠母亲（他人），并往往用自残手段来恐吓医护人员，造成病房管理上的不必要的麻烦，因此在对他们耐心、支持、关心的同时，也要对其生活纪律严格要求，不能放任。治疗者在与患者的接触中，也要注意把握适当的尺度，以免陷入患者有意无意设置的“情感雷区”（emotional minefield），给自己带来很大的麻烦。

7.2               心理治疗

BPD的概念最早来源于精神分析领域，精神分析学派关于BPD的心理病理机制描述为“幼年期母子关系的失败导致儿童心理发育不良，主要表现为母亲过分卷入和母亲对孩子需要的误解及不适当的反应”，并且对边缘型人格障碍患者进行了深入的分析性心理治疗研究。但是由于边缘型人格障碍患者特有的不稳定的人际关系、不稳定的情感反应及偏执易走极端、应激状态下易出现精神病性症状都给治疗带来了很大的困难，许多治疗师称对BPD患者的治疗是一项巨大的挑战，而且没有规律可寻，适合一病人的策略并不适合另一患者。边缘型人格障碍的心理治疗除外分析性治疗，还有团体治疗、家庭治疗、辨证行为治疗及社会回归治疗等。

7.2.1 分析性心理治疗

早期的精神分析学派（Knight 1954）在长期的治疗中发现，边缘型人格患者自我太弱，在应激下容易退行，并且弱的自我不可能逆转，提出还需要支持性治疗加强患者的防御能力，避免直接揭示患者潜意识中的移情，甚至还需要导向现实的方法（reality-oriented approach）使患者增加现实检验能力和适应行为。Zetzel（1971年）也提出长程的精神分析治疗费时且病人难以配合，尤其对易冲动的、有攻击性行为、及易于出现原始混乱的移情的患者。甚至认为治疗师不应该过多地涉及患者的移情，最好设置一周内不要多于一次治疗，对患者强烈的不管是希望的还是恐惧的移情反应不做任何解释。

而有的学者如Kernberg’s（1976年）则指出儿童早期发展中的冲突可能是导致BPD发生的主要心理病理机制，治疗师必须对治疗中负移情出现的信号非常敏感并要主动地对其进行解释，如果不这样做将会使负移情继续发展，导致治疗联盟关系的破裂。当前经典的长程精神分析治疗已应用不多，可能的原因有：那些有过丧失和分离的创伤性经历的患者不能忍受这种长期的探索性工作，也许是因为这会对理想化的治疗关系构成一种威胁；‚一些病人，和依赖或依附恰恰相反，他们非常敏感和偏执，可能对类似批判的和问罪式的治疗和解释感到恐惧；ƒ控制力较差的患者对解释工作会出现极度的焦虑甚至付诸行动出现破坏性的及自残行为；„经历过任何对他们自尊感有损害的干涉的自恋性人格患者会被激怒或疏远治疗师。

7.2.2 辨证行为治疗（Dialectial Behavior Therapy DBT）

DBT治疗是Linehan等于大约15年前创建的一种具有代表性的并且经过不断的临床验证，已被认可和采用的心理治疗方法。它的主要假设是BPD患者从根本上讲是情绪调节系统的功能失调。治疗过程大致分四个部分：首先是每周一次的个体心理治疗：重点是行为疗法，针对具体问题运用反证、隐喻进行辨证分析，促进患者接受变化的平衡和有效的变通，使患者学会如何处理情绪创伤；‚技巧训练：给患者布置非常定式化的家庭作业训练，包括：a 留心技巧（观察、描述、主动参与、集中注意），b 冲突中的人际关系处理技巧，有效地获得目标，增进人际关系和自尊，c对混乱状态的耐受技巧，d情绪调节技巧；ƒ每周举行一次咨询/督导会议，大家讨论分析疑难病例，交换各自的治疗经验；„医生与患者保持电话咨询联系，帮助患者学会如何在问题解决前寻求帮助，鼓励和支持患者在实际环境中运用所学的技巧。Verheul等对58名BPD女性患者进行了12个月随机的DBT治疗临床试验，发现DBT治疗效果明显，特别是对自杀自残行为较好，能够减少高危险性的行为。

7.2.3 系统治疗（Systematic Therapy）

系统治疗主要包括团体治疗、家庭治疗和社会治疗等。这些治疗在BPD中的应用越来越多。家庭治疗有助于加强母亲与孩子之间的再沟通，团体及社会治疗通过日间患者间互相作用以改变患者现有的行为，并指明新的发展方向，对于司法领域的边缘型人格患者尤为适合，但也有一些研究并没有得到以上结果。Cloitre等对49例有儿童期性虐待的创伤后应激障碍（PTSD）的患者进行了12周团体治疗，目的为促进人际关系发展，其中一组（n=18）无一人伴BPD，第二组（n=16）中至少一人伴BPD，另一组（n=15）为waitlist（WL），结果发现第一组患者中的创伤体验、愤怒、抑郁及其他症状都有明显改善，而另外两组患者中的愤怒情绪会相互蔓延（an anger contagion effect），指出团体治疗对PTSD是有效的，而对于BPD患者则尚需商榷。

Woodberry等在青少年边缘型人格障碍患者中进行了家庭治疗及辨证行为治疗的研究，指出BPD患者的情绪不稳定的病因并不是简单的生物学的或家庭因素导致的，而是个体的生物学特性和社会环境之间的动力性的相互作用的结果。因此，对于青少年患者，DBT结合家庭治疗会帮助孩子重新与母亲再沟通，有助于促进其情感的协调，功能的发展。一些研究显示心理社会关心和重新恢复就业对边缘型人格患者重新发挥社会角色的作用有非常重要的意义。

7.3药物治疗

边缘型人格障碍的药物治疗是针对某些靶症状如焦虑、抑郁情绪，睡眠障碍，冲动行为及类精神病性症状等，尽管不是必须的，但药物治疗可以改善患者的某些症状，有利于促进患者与心理治疗师关系的建立。主要研究涉及各种精神科药物，早期应用较多的有小剂量神经阻滞剂，如氟哌啶醇、三氟拉嗪对BPD患者的牵连观念、冲动行为、对拒绝过分敏感有较好的效果,各种抗抑郁剂可改善抑郁情绪，对敏感、愤怒、强迫冲动、情绪不稳、易激惹都有一定疗效。

8、   总结

边缘型人格障碍的研究在我国尚没有起步，要想搞清楚边缘型人格障碍的本质，还需要一代又一代的工作者们付出更大的努力，相信有一天，会揭开BPD的奥秘，为众多的边缘型人格障碍患者提供有效的治疗措施。

BPD病因不明，因此其治疗也是困难的，仍处于探索阶段。近些年来，经典的精神分析治疗已较少应用，取而代之的是促进BPD患者人际关系、症状改善，及社会功能恢复的其他综合治疗方法，如团体治疗、家庭治疗、社会治疗及辨证行为治疗（DBT）。药物治疗是非特异性的，对于BPD患者急性的情感症状、冲动行为、精神病症状的爆发都是必要的，不管是小剂量的神经阻滞剂，还是新型的抗抑郁剂或抗惊厥药都有很好的效果，而药物的远期疗效则值得怀疑，在急性发作期症状控制后还应该进行积极有效的心理治疗。（转 郭慧荣  肖泽萍）

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