植入性胎盘

有关植入性胎盘的命名与分类，

1、命名，胎盘植入致，因原发性蜕膜发育不全，创伤性子宫内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等，使妊娠后子宫底蜕膜部分性或全部性缺乏，胎盘直接侵入子宫肌层。

二分类，1、粘连性胎盘植入：胎盘，绒毛直接与子宫肌层接触，两者之间无底蜕膜，2、植入性胎盘植入：胎盘，绒毛侵及子宫肌层，3、穿透性胎盘植入：胎盘绒毛达子宫浆膜层，甚至穿透该层达膀胱和直肠。

植入性胎盘的临床表现

植入合并前置胎盘，可表现为妊娠期阴道出血，穿透性胎盘患者早期往往以腹痛为主诉，多误诊为阑尾炎或胎盘早剥，重者穿透子宫肌层，导致子宫破裂，表现为突发剧烈腹痛，腹腔内出血，伴失血性休克及死胎，孕妇出现肉眼血尿，常提示膀胱受侵。

植入性胎盘的诊断思路

一、高危因素，1、高龄孕妇，特别是年龄大于35岁者，因随着年龄的增长，血管内皮进行性损害以及蜕膜发育不良，发生胎盘植入的概率增高。2、有剖宫产史，多次流产，刮宫史，手剥胎盘史及其他子宫手术史者，子宫内膜基底层破坏，而不能将功能层修复，尤其伴有感染，如子宫内膜炎则再次妊娠后易发生胎盘植入。3、胎盘附着部位异常，如前置胎盘，因子宫下段内膜较薄，胎盘绒毛易侵至子宫肌层。4、有盆腔放疗史者，放射线可使蜕膜发生缺损，而易致胎盘种植，其中尤其是孕妇年龄大于等于35岁，前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素，就应考虑有胎盘植入的可能。

二、辅助检查，一，B超检查特点，广泛，胎盘实质，内腔隙血流，局灶，胎盘实质内腔隙血流，膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管，胎盘基底可见明显静脉丛，胎盘基底血流信号消失 。二，灰阶检查，灰阶作为一种新型的数字编码超声波技术，对血管血流及周围软组织的分辨率很高，正常的子宫肌层和胎盘后子宫肌层内的血管系统，在行灰阶检查时表现为胎盘和膀胱尖顶回声区，有胎盘植入时，则表现为胎盘后低回声区进行性变薄消失，胎盘内出现瑞士干酪样回声暗区，胎盘内出现枪击血流的部位，往往缺乏胎盘实质性组织，声像上显示多个暗区，是瑞士干酪样。以及无回声区，膀胱壁与子宫浆膜层间距变小，膀胱内面局部突出。3、MRl表现，胎盘植入部子宫壁明显变薄，结果胎盘与子宫壁分界不清，可穿透子宫壁，侵袭邻近脏器，如膀胱。

三、实验室检查1、孕妇血清肌酸激酶ck，ck升高的原因可能是滋养细胞侵入子宫肌层，并破坏肌细胞，从而使ck而是放入母血，因此前置胎盘，孕妇血清中出现无法解释的ck升高，提示可能存在胎盘植入。2、孕妇血清游离胎儿DNA，胎盘滋养细胞直接侵入子宫肌层或经破坏的母胎屏障，渗透到母体后，受到母亲免疫系统的攻击，滋养细胞破裂，释放胎儿DNA进入母血，也可能由于胎儿细胞凋亡后释放胎儿，DNA入血浆，然后通过胎盘进入母体循环，对有前置胎盘剖宫产史及其他子宫手术史的孕妇，血清游离胎儿DNA的测定，有助于胎盘植入的诊断，但有技术的限制，仅限于男胎。3、孕妇血清甲胎蛋白AFP，孕妇血清AFP明显升高时，在排除胎儿畸形的情况下，应重点考虑胎盘植入。四，病理检查是金标准，但往往是术后才能明确诊断。

四、凶险型前置胎盘伴植入性胎盘的诊断要点，凶险型前置胎盘伴植入性胎盘，一旦明确诊断，就要积极做好术前准备。如纠正贫血，大备血等，治疗，包括手术和保守治疗，根据失血量失血速度和患者对生育的要求而定。1、手术治疗，主要行全子宫切除或次全子宫切除术，特点，能迅速彻底止血，但易使产妇丧失生育能力，甚至损伤邻近脏器。2、保守治疗，随着医疗水平的不断提高，特别是在综合性医院多科室，麻醉科，泌尿外科，ICU的协作是保守治疗成功率不断提高，在DSA室术前麻醉成功后先行膀胱探查，可了解胎盘是否穿透至膀胱，然后双侧输尿管支架置入术，万一需行子宫切除术，可以指导避免损伤输尿管。之后DSA髂内动脉球囊闭塞术，再行子宫下段横切口，剖宫产术时如发生大出血，需立即进行子宫动脉高选择性造影栓塞术减少出血。胎儿娩出后可以徒手剥离，胎盘，残余灶用锐刮匙搜刮，剪除，电凝或楔形切除，进一步可给予BAKRl球囊压迫止血。对于仍有少量胎盘植入的，术后可给予口服米非司酮治疗。此种治疗的特点是术时能立即减少出血，能保留生育功能。