帕金森病的康复治疗（1）

帕金森病是一种慢性进行性病变，治疗应采取综合性的治疗方法，康复治疗不能改变疾病本身的进程结局或疾病直接损伤，但可延缓病情发展，减轻功能障碍的程度，提高患者的活动能力，预防畸形的发生；改善运动的启动过程，增加持续运动的幅度和速度；改善患者的心理状况；维持或提高日常生活活动能力；设法延长寿命、提高生命质量。晚期卧床患者应加强护理，减少并发症的发生。

一、康复目标

（1）改善关节活动度以满足功能性活动的需要；通过肌肉牵伸与放松、感觉刺激、治疗性活动预防畸形的发生。

（2）改善患者躯干肌肉的运动、姿势控制、平衡、粗大的运动协调能力和手的操控物件的能力与灵活性。

（3）提高患者的运动及运动计划能力，促进运动的启动过程，增加持续运动的幅度、速度和灵活性。

（4）改善患者心理状况，使其达到完成功能性活动所需要的体能和耐力水平。

（5）在功能受限的情况下，发展患者完成自理性活动的惯常程序，教育和指导患者掌握独立、安全的生活技巧，增加安全意识，防止跌倒造成的继发性损伤。

（6）提供能够产生运动刺激的一系列适应性技术和具体实施办法，以使患者在疾病的现阶段能最大限度地实现日常生活活动的独立。

（7）提供既能与患者的功能受限相适应，又能最大限度提供感觉刺激的适应性环境，改善或维持患者的独立生活能力和生活质量。

（8）使患者熟知能量节省和工作简化技术。

（9）设法维持或提高日常生活活动能力；延长寿命、提高生命质量。

二、运动治疗

帕金森病的运动治疗主要针对其四大运动障碍即震颤、肌强直、运动徐缓和姿势与平衡障碍的康复，以及其继发性功能障碍如肌萎缩、骨质疏松、心肺功能下降、驼背、周围循环障碍、褥疮、体位性低血压等的预防。

（一）原则

1.抑制异常运动模式、学会正常的运动模式  帕金森患者经常运用异常运动模式，而且误认为这是正确的。因此应着眼于向患者指出异常之处并抑制之，并通过对简单的正确动作进行大量的重复来让他重新学会正常的运动方式。

2.充分利用视、听反馈  帕金森病患者虽然运动有困难，但能很好地利用视、听反馈来帮助运动，因此在进行治疗中充分利用这些反馈。

3.让患者积极主动地参与治疗  患者只有主动、积极、全神贯注才能学会正常的运动模式，因此必须强调患者有意识地参与。

4.避免疲劳  因为疲劳一旦发生，消失很慢。

5.避免抗阻运动  因抗阻运动引起肌紧张，而帕金森病患者出现肌紧张后不但消失很慢，而且会重新出现所有原有症状并引起不愉快的感觉，因此不能进行抗阻运动。

（二）训练内容及方法

1.松弛训练  肌强直、肢体僵硬是帕金森病的一个典型特征。通过缓慢地前庭刺激，如柔顺的有节奏的来回摇动技术，可使全身肌肉松弛。

（1）仰卧位下的松弛运动

1）起始体位：面部向上，双肘关节屈曲、双手抱在一起，双髋、双膝呈屈曲位。头缓慢地向左侧转动，双下肢向右侧转动。然后再做相反动作。如此反复转动。

2）起始体位：面部向上，两侧肩外展45°，肘屈曲90°，双髋、双膝呈屈曲位。左上肢做外旋运动和左肩向外转动、右上肢做内旋运动和右肩向内转动。然后再做相反动作。如此反复转动。

3）起始体位：面部向上，两侧肩外展90°，肘屈曲45°（或90°），双髋、双膝呈屈曲位。左上肢做外旋运动和左肩向外转动，头缓慢地向左侧转动；右上肢做内旋运动和右肩向内转动，双膝向右侧转动，右髋缓慢转向臀部。然后再做相反动作。

（2）侧卧位下的松弛运动

1）胸部转动与骨盆组合模式：起始体位：右侧卧位，肘关节伸直，髋、膝关节伸直。胸部缓慢向前转动，相对于骨盆运动；右侧上、下肢在胸部向前转动的同时做前伸运动。然后再做相反动作，如此反复转动。开始阶段，治疗师的手可放在患者的髂嵴上，防止骨盆运动，让患者感觉到胸部运动与骨盆是分离的。一旦患者能反复自己训练，就可把放在患者骨盆上的手取除。

2）骨盆转动与胸部组合模式：起始体位：右侧卧位，肘关节伸直，髋、膝关节伸直。骨盆缓慢向前转动，相对于胸部运动；右侧上、下肢在胸部向前转动的同时做前伸运动。然后再做相反动作，如此反复转动。开始阶段，治疗师的手可放在患者的肩部，防止肩部运动，让患者感觉到骨盆运动与胸部是分离的。一旦患者能反复自己训练，就可把放在患者肩部的手取除。

（3）注意事项

1）开始时要缓慢，转动时要有节奏。

2）从被动转动到主动转动。

3）从小范围转动到全范围转动。

4）转动时使患者没有牵拉的感觉，而只有松弛的感觉。

2.关节活动度训练  关节活动是每天不可缺少的项目，一般采取主动或被动的训练方法。训练的重点是牵拉缩短的、绷得紧紧的屈肌，防止挛缩的发生，维持正常的关节活动度。帕金森病患者常因屈髋肌发紧而伸髋受限和因股四头肌强直而屈膝受限，所以伸髋、屈膝训练是其一项重要内容。

（1）活动方法：患者俯卧在垫上，在一侧肘支撑的情况下，用另一只手做向前上方伸手取物的活动；患者取坐位，嘱其外展一侧肩部，屈肘用手掌触摸后脑勺，再弯腰伸另一侧肘尽力触摸对侧足的足尖，左右交替进行；患者采取站立位，面靠墙，身体紧贴墙壁，双上肢沿墙壁尽量摸高，用刻度标记，逐渐增加摸高高度，或双手平举，支撑于墙面上做前后方迈步的动作。这些活动既有利于躯干和四肢的伸展，又有利于身体平衡功能的改善。

（2）注意事项

（1）避免过度牵拉及出现疼痛。

（2）注意骨质疏松的可能，防止造成骨折。

（3）关节活动度训练应与躯干及肩、骨盆训练结合起来，强调整体运动功能模式。

3.姿势训练  帕金森病患者常呈屈曲姿势，头颈和躯干前倾，肩内收（肩胛骨外旋位），肘和膝半屈位，脊柱后凸，整个躯干不伸直，检查发现躯干节段性对线不好。对这种有屈曲、挛缩倾向的异常屈曲姿势，训练的重点放在活动伸肌上；上肢通过PNF法的对角屈曲模式（肩屈曲、外展、外旋），下肢通过PNF法的对角伸展模式（髋伸展、外展、内旋）来纠正以上异常姿势；为矫正这种姿势还可做棒操，两手持棒上举，挺胸伸腰，头仰起，在此姿势下维持2～5秒，然后两手放下，身体放松。

4.平衡训练  帕金森病患者由于重心转移困难而难于坐直、跪直和站直，平衡能力一般比较差。在做平衡训练时，治疗师应有意识地做以上三种体位下的前后、左右重心转移训练；或在以上四个方向施加轻推或拉的力，使之脱离平衡，让患者自己恢复平衡；以后逐渐增加活动的复杂性、增加重心转移的范围或附加上肢的作业。另外，还可以增加垫上臀部的前后移动训练和坐-站的转移训练。

由于帕金森病患者的腹肌力弱，在坐下时常不能控制躯干而猛然后跌，所以还需做腹肌训练。训练中注意增加患者对自身姿势与平衡方面所存在问题的意识，给出预防跌倒的具体建议和办法，如撤除地毯，爬楼梯时使用扶栏，穿平底鞋等。训练平衡的活动可以是：与患者手拉手、单腿站立，做身体前后的晃动，或走“一”字步；坐或站位下，让患者用单手或双手进行躯身双侧的木钉盘摆放作业；坐位下跟着一定的节奏向左、右同向晃动双下肢，或转动头颈和躯干向四周眺望等。活动中可采用音乐或打拍子的方式以提供患者练习姿势与平衡性运动的节奏或韵律。在小组性训练活动中则要注意提供患者实践动、静态平衡能力的机会。为了改善头部的位置控制，促进胸廓的伸展，应教会患者深呼吸的方法，体会躯干挺直的感觉，并在要求视觉跟踪和上身控制的动态性活动中，如放风筝、学抛接球等，反复练习和巩固这一运动模式。

5.往复训练  帕金森病患者两上肢之间、两下肢之间及两上肢与两下肢之间的交互运动困难，使患者难于同时做两个或两个以上运动。

（1）患者迈步时两足往复困难，所以在俯卧位下两膝关节做往复快速地屈伸练习。

（2）治疗师与患者相对而坐，让患者模仿治疗师的手足交互运动，如有困难，可先作双上肢或双下肢的交互运动，然后再作上、下肢之间的交互运动。

（3）让患者模仿治疗师动作，伸一侧下肢时，双上肢在另一侧的头外侧击掌；然后交换另一侧。如此反复进行。

（4）上、下肢反向运动。

（5）上肢翻转交叉再复原运动：患者首先右手旋前、左手旋后持棒，然后按阁的箭头方向翻转，然后再复原。如此反复进行。

6.步态训练  帕金森病患者步行时起动慢（又称“冰结足”）、前冲及小碎步，姿势调整差和肌姿势反射差等。训练的目标是针对以上缺点，加快启动速度和步行速度、加大步幅及步伐基底宽度；确保躯干运动和上肢摆动之间的相互交替的协调；确保重心的顺利转移及步态中足跟-足趾的顺序触地运动；确保按指令行走的程序步行及练习高跨步等。

（1）按音乐的节奏或节拍加快启动速度和步行速度；步行前也可做前足离地训练：患者双手持捧，先向右侧摆动，躯干向右旋转，重心由左足转至右足，左足抬离地面；然后向相反方向运动，反复进行。

（2）行走时步幅及宽度控制可通过在地板上加设标记来进行，如行走线路标记、转移线路标记或足印标记等。

（3）在前面设置5～7.5cm高的障碍物，让患者行走时跨步，避免小碎步

（4）上肢摆动和躯干旋转训练：左侧肩和上肢向前摆，右侧则向后摆。反复进行，幅度可以逐渐加大，但不可失去平衡。

（5）训练步行时手足同时做不同的动作：患者迈右足时双手在左侧击掌；迈左足时双手在右侧击掌，反复进行。

（6）重心的前后移动训练：患者正立位，左足向前迈一小步，双手作向前推状，将重心充分前移至左足，右足尖着地；然后重心向后移至右足，左足跟着地。如此缓慢地反复进行。

（7）上、下肢协同运动训练：让患者两手持木棍的一端，治疗师持另一端，在行走时，治疗师指引患者两上肢交替摆动，并且在这种相对行走中，按治疗师的指令停止、改变运动方向、转弯等训练。这种训练可促进患者上肢交替摆动的能力。

（8）转弯训练：帕金森病患者一般转身困难，且常自己绊倒。因为患者在行走变换方向时常易出现足不协调，所以治疗师应及时给予提醒和帮助纠正，并专门给予练习。