围手术期肠道微生态治疗对顽固性功能性便秘患者术后并发症及胃肠功能的影响  

2021年03月28日 8541人阅读 返回文章列表

目的 探讨围手术期肠道微生态治疗对于顽固性功能性便秘患者术后并发症发生率及胃肠道功能的影响。方法 前瞻性纳入 2014—2015 年间确诊顽固性功能性便秘并行金陵术治疗的 198 例患者, 根据围手术期处理方式的不同, 非随机分为常规治疗组(100 例, 术前常规肠道准备,术后如存在腹泻、腹胀等胃肠道症状时给予益生菌和益生元治疗)和微生态治疗组(98 例,除围手术期常规处理外,术前 2 周开始口服益生菌和益生元,并行肠内营养;术后待恢复排排粪后再继续予以益生菌和益生元)。 记录两组患者术后并发症发生情况;于术后1、3、6 和 12 月进行术后胃肠生活质量评分(GIQLI)和 Wexner 便秘评分,并记录腹泻和腹胀发生情况。 结果 微生态治疗组与常规治疗组患者性别、年龄、病程、症状以及手术方式和手术时间等基线资料的比较,差异无统计学意义(均 P > 0.05)。 微生态治疗组和常规治疗组术后总并发症发生率分别为 27.6%(27 / 98)和 37.0%(37 / 100),差异无统计学意义(P = 0.155);但微生态治疗组小肠炎发生率明显低于常规治疗组[2.0%(2 / 98)比 9.0%(9 / 100), P = 0.034],术后住院时间也明显缩短[(7.2 ± 3.1) d 比(9.8 ± 3.6) d, P = 0.040]。 术后 1 月,微生态治疗组患者腹泻和腹胀发生率均显著低于常规治疗组 [腹泻:30.9%(29 / 94)比 46.9%(45 / 96), P = 0.024;腹胀:44.7%(42 / 94)比60.4%(58 / 96),P = 0.030],GIQLI 明显高于常规治疗组(52.36 比 43.55)(P = 0.026)。 术后 12 月时,两组患者腹泻、腹胀发生率均明显降低 [腹泻:3.4%(3 / 89)比 3.3%(3 / 90),P = 0.989;腹胀:6.7%(6 / 89)比 5.6%(5 / 90), P = 0.742],两组差异无统计学意义(P > 0.05)。 GIQLI 和 Wexner 便秘评分均逐渐改善,两组间差异无统计学意义(均 P > 0.05)。 结论 围手术期肠道微生态治疗可明显降低顽固性功能性便秘患者术后小肠炎发生率,缩短术后住院时间,并减轻术后早期腹胀及腹泻症状,改善术后早期的生活质量。


顽固性功能性便秘是临床常见病, 在亚太地区其发生率约为 8.75%,在西方国家约为 27%,严重影响患者的身心健康1-3。 顽固性功能性便秘患者经饮食和生活规律调节、内科、生物反馈及骶神经刺激等治疗无效后需接受手术治疗。 由于患者术前存在长期的肠道功能紊乱,如肠道菌群失衡、肠道代谢产物紊乱和全消化道动力障碍等, 而术后肠道功能紊乱将进一步加重, 如术后小肠细菌和真菌过度繁殖、 致死性小肠炎和严重腹泻腹胀等, 从而会增加术后并发症发生率及严重影响胃肠功能的恢复4-6。因此,围手术期肠道微生态治疗对顽固性功能性便秘患者至关重要。 本研究通过前瞻性非随机对照研究, 观察围手术期肠道微生态治疗对顽固性便秘患者术后并发症发生率及胃肠功能的影响。

资料与方法
一、 研究对象与分组
前瞻性纳入 2014—2015 年间拟行金陵术治疗的顽固性便秘患者,术前均行 结肠运输试验、排粪造影和直肠肛管测验检查。 病
例纳入标准(金陵术适应证):(1)符合罗马Ⅲ便秘诊断标准;(2)便秘类型为混合型便秘,同时存在慢传输型便秘和出口梗阻性排粪障碍;(3) 病程 6年以上且 Wexner 便秘评分>15 分, 系严重影响生活质量的重度便秘;(4)经内科、中医中药、生物反馈及骶神经刺激治疗无效;(5)术前检查证实存在结肠和盆底结构或功能病理变化;(6)继发性巨结肠和反复粪石性结肠梗阻。病例排除标准:(1)有精神疾病史(包括中-重度抑郁症);(2)糖尿病、甲状腺功能减退等全身性疾病;(3)消化道肿瘤和炎性
肠病等消化道器质性病变;(4)有直肠低位吻合手术史。

210 例患者符合上述入选标准,排除拒绝加入研究、拒绝接受手术或未遵医嘱的 12 例患者,最终198 例入组研究。 100 例行常规围手术期治疗(常规治疗组),其中男性 23 例,女性 77 例,年龄(42.2 ±20.3)岁。98 例予以围手术期微生态治疗(微生态治疗组),其中男性 25 例,女性 73 例,年龄(43.6 ±21.6)岁。 本研究经医院伦理委员会批准施行,所有入组病例均签署知情同意书。
二、 围手术期处理措施
常规治疗组患者术前常规肠道准备,术后如存在腹泻、腹胀等胃肠道症状时给予益生菌(双歧杆菌活菌胶囊 0.42 g,每日 3 次)和益生元(果胶 8 g,每日 3 次)。微生态治疗组除术前常规肠道准备外,术前 2 周开始口服上述剂量的益生菌(如 2 周前已
口服益生菌患者,则增加 1 倍剂量)和益生元,并口服安素(400 g,每日 1 次)进行肠内营养;术后待恢复排气排粪后再继续予以益生菌和益生元。术前肠道微生态治疗期间,需保持粪便通畅,即术前 2 周口服泻剂(选择患者平时最有效的泻剂),同时给予
口服普卢卡必利(2 mg,每日 1 次),如仍不能排粪,则给予温生理盐水灌肠。两组患者术后均给予鼻饲肠内营养(百普力),直至恢复全量经口进食后拔出鼻肠管。
三、 术后并发症及胃肠道功能的评估

通过建立顽固性便秘患者数字化登记平台系统,前瞻性录入患者基本信息及术后随访资料。 记录手术情况、术后住院天数及术后并发症等围手术期资料,术后并发症包括手术部位感染、吻合口出血(> 200 ml)、腹腔出血(需手术治疗)、吻合口瘘、肺部感染、小肠梗阻和小肠炎等。术后 1 月和 3 月门诊随访,6 月和 12 月电话或门诊随访。 鉴于顽固性便秘外科治疗的最终
目的是改善患者不适症状和提高生活质量,采用以下 3 项指标评估手术效果: (1)胃肠生活质量评分(gastrointestinal quality of life index, GIQLI):0 ~ 144 分,分值越低,症状越重;(2)Wexner 便秘评
分: 0 ~ 30分,分值越低,症状越轻;(3)腹胀和腹泻发生率。 

四、 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析, 计量指标以 x±s 表示,组间差异比较使用独立样本 t 检验。计数资料以率表示,组间比较采用 χ或 Fisher 精确概率法检验。 P < 0.05 表示差异有统计学意义。 

结 果
一、 基线资料的比较
微生态治疗和常规治疗两组患者性别、 年龄、病程、症状等基线资料的比较,差异无统计学意义,见表 1。
二、 术中及术后情况比较
两组患者手术方式和手术时间的差异均无统计学意义,但微生态治疗组术后住院时间较常规治疗组明显缩短(P = 0.040)。 两组术后总并发症发生率的差异无统计学意义(P > 0.05),但微生态治疗组小肠炎发生率明显低于常规治疗组(P = 0.034)。
见表 1。
三、 术后胃肠功能比较
微生态治疗组术后 1、3、6 和 12 月随访率分别为 95.9%、94.9%、91.8%和 90.8%,常规治疗组分别
为 96.0%、94.0%、92.0%和 90.0%。 术后 1 月,两组患者 GIQLI 均明显低于术前,但常规治疗组较微生
态治疗组降低更为明显,两组间差异有统计学意义(P = 0.026);此后两组 GIQLI 均逐渐改善,两组间差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2。 两组患者术后 Wexner 便秘评分均明显低于术前,并持续改善,两组差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2。 术后 1月,微生态治疗组患者腹泻和腹胀发生率均显著低于常规治疗组,此后,两组患者腹泻和腹胀发生率均逐渐下降,两组间差异无统计学意义,见表 3。 

讨 论
研究表明, 便秘患者肠道菌群结构存在异常,慢性便秘患者较健康人群粪样中双歧杆菌属、乳酸杆菌属、拟杆菌属、梭菌属及链球菌属等优势菌群数量显著下降,肠杆菌属、大肠埃希杆菌(埃希杆菌属)、金黄葡萄球菌(葡萄球菌属)及真菌等潜在致病菌数量显著升高,且这一趋势与便秘的严重度相关。 我们前期研究结果也显示,顽固性便秘患者粪便样本中双歧杆菌属和乳酸杆菌属明显低于正常人群, 黏膜样本中双歧杆菌明显低于正常人群7-8。同时我们还发现,顽固性便秘患者结肠黏膜菌群物种丰富度和多样性指数均显著低于正常人群。顽固性便秘患者肠道细菌代谢产物也存在明显变化,我们一项研究结果显示,顽固性便秘患者肠道短链脂肪酸及胆汁酸的含量明显降低,且与便秘程度呈现正相关。 顽固性便秘患者往往继发粪石性肠梗阻、巨结肠和结肠扭转等,由于长期慢性结肠不全性梗阻,这类患者肠道微生态的紊乱可能更为显著。 顽固性功能性便秘相关手术创伤较大,可进一步损害肠道菌群及其代谢产物的平衡,导致肠道免疫屏障的破坏。 我们前期研究发现,顽固性功能性便秘患者术后致死性肠炎的发生率较高,一旦发生, 肠道微生态治疗是最为有效的方法之一;基于此我们提出,顽固性功能性便秘患者金陵术围手术期肠道预康复(prehabilitation)治疗,主要通过术前肠道微生态调节以期降低顽固性功能性便秘 患者的手术并发症,改善术后消化道症状,提高其
长期疗效10
本研究结果显示,围手术期给予肠道微生态治疗,可明显降低顽固性功能性便秘患者术后小肠炎发生率,缩短术后住院时间,减轻术后腹胀和腹泻症状,改善术后早期生活质量。有研究表明,顽固性功能性便秘行结肠全切除后,65%的患者出现小肠细菌和真菌的过度繁殖11。口服益生菌能明显改善顽固性便秘患者的临床症状,益生菌可改变结肠内的代谢环境,改变生理活性物质浓度,促进结肠的
动力和分泌功能12-13。 研究发现,术前给予益生菌后, 胃肠道手术后感染并发症的发生率明显降低(23%53%,P = 0.0214。本中心在国内首次将果胶用于治疗顽固性便秘。果胶是一种可溶性膳食纤维,是一种重要的益生元,可在结肠内酵解为短链脂肪酸,刺激双歧杆菌和乳酸杆菌等肠道益生菌的生长15。 我们既往研究发现,果胶可降低梭菌数量、增加乳酸杆菌和双歧杆菌的数量16。由于慢性便秘患者往往存在全消化道功能的障碍,同时容易并发粪石性肠梗阻、继发性巨结肠、结肠扭转等结肠慢性梗阻,从而影响进食及肠道功能,导致顽固性便秘患者出现不同程度的营养不良等代谢综合征。我们对顽固性便秘并发巨结肠患者的一项研究显示, 术前尽可能地恢复肠道功能,行肠内营养支持治疗,可显著降低围手术期并发症的发生率17

综上,顽固性功能性便秘患者肠道存在明显微 生态紊乱,在围手术期给予益生菌、果胶和肠内营养,调节肠道微生态,可明显降低小肠炎的发生率,减轻术后腹胀及腹泻症状, 改善术后早期生活质量。该研究结果可能为顽固性便秘及结直肠相关疾病围手术期肠道微生态失衡的治疗提供一定的理论依据。 但肠道微生态错综复杂,如何判断肠道微生态失衡、如何重建肠道微生态仍是诸多学者探索的焦点。本中心近期开展的围手术期给予粪菌胶囊对术后肠道菌群失衡重建的前瞻性对照研究,以期为顽固性便秘患者及其他肠道菌群失衡患者围手术期提供更为安全、有效的治疗方式。

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