多发性骨软骨瘤的临床诊疗体会

 多发性骨软骨瘤即多发性骨软骨性外生骨疣,本病最早是由Boyer[1]报道,至今已知是由双亲传递的常染色体显性遗传病。主要有三个特征:遗传性;骨短缩与畸形;易恶变为软骨肉瘤;它又称为骨干骺连续症,遗传性畸形骨发育异常症。郑州大学第一附属医院小儿外科陈新让

1　临床资料

本组观察多发性骨软骨瘤资料共72例,男性48例,女性为24例;观察多发性骨软骨瘤72例,男性女性均为对称性分布居多。年龄最小为1.5岁，最大为10岁；家族史者有23例，无明显家族史者49例；合并有多指5例，先心病者9例，上眼睑下垂者4例，肘内翻10例，前臂旋转功能受限者7例，肩关节上举受限者11例，膝关节痛疼者5例,膝外翻者6例，合并脊髓内肿瘤者5例。遗传性多发骨软骨瘤在新生儿期很难发现,特别在女性。有些病例可以表现为终生亚临床状态,而不被发现。男性多于女性。软骨内骨化的各骨均可发生,而不发生于膜内骨化骨如颅骨。可并发体质性综合征,例如毛发-鼻-指(趾)综合征[2]。其主要症状是多发性、缓慢生长的骨性肿块,常可影响患肢或邻近关节的活动。有时产生相邻组织的压迫症状。对四肢长骨,可影响骨的正常发育生长,形成弯曲与短缩畸形。例如肱尺关节脱位,因尺、桡骨的发育不对称,致使尺骨短缩,桡骨弯曲,前臂旋转运动受限。小腿可因胫骨与腓骨的生长不同,而形成膝、踝外翻。掌指骨干可见弯曲短缩。位于脊椎者产生脊髓压迫症状如大小便失禁，下肢无力，步态不稳，脊柱僵硬。

2　影像学特征

多发性骨软骨瘤的单个肿瘤的X线表现较为明显,且畸形更为突出。位于肱骨、桡骨、尺骨与股骨、胫骨、腓骨的肿瘤,可使骨的塑形发生缺陷,致使干骺端变宽而且变粗；CT+三维重建示双侧肱骨、股骨、及腓骨上端、双侧股骨粗隆、耻骨联合、髂骨翼、髋臼缘多发骨赘形成，大小不一，形态多样，呈蒂状、管状、及菜花状，多基底。双侧胫腓骨上端处凸起呈骨性融合，部分瘤体内可见散在钙化，瘤基底部可见囊状透明区，双侧髋关节及膝关节间隙变窄；肋骨，肩胛骨处可见骨性隆起，瘤基底部可见囊状透亮区。

3　术中所

各骨内可见多数具有光泽的软骨帽，可位于二次骨化中心、关节软骨、骨骺板与骨膜附近位于骨骺板内的多发异常软骨岛,当骨呈纵向生长时,可遗留在于骺端。此软骨有抗钙化、细胞坏死与破骨细胞性吸收特点。因此当寄生骨不断呈纵向生长时,则来源于骨骺板的异常软骨,于骨干内形成细长线状的团块。没有病变的骨骺板发育正常,最终形成干骺端骨。病理改变：见典型三层构，纤维性软骨、膜下为分化成熟的软骨帽，其下为由疏松骨构成骨柄；术后病理诊断：多发骨软骨瘤；

4　治疗与预后

多发性骨软骨瘤,随人体生长,骺闭合后也停止生长。由于其多发性,外科治疗难以做到全部切除,骺闭合前手术会引起骺闭提前,影响小儿发育。目前我们选择手术的指征是:①肿瘤较大影响美观;②有临床症状,压迫邻近血管神经;③引起邻近关节活动障碍;④存在畸形,切除肿瘤纠正畸形;⑤肿瘤有恶变或那些位于中轴骨骼的骨软骨瘤。多发性骨软骨瘤的预后与单发相同。手术后效果好,局部复发率低。手术应完整切除软骨帽。对多发性骨软骨瘤中有明显功障碍与疼痛等症状者,宜手术切除。本瘤恶变为继发性软骨肉瘤比单发性者为多,多为单个肿瘤恶变为周围性软骨肉瘤。对肿瘤不断长大,疼痛加剧,软骨帽钙化程度有所增加,特别是在骨骼正常发育生长停止后而肿瘤继续生长,经其X线与组织学表现证明有恶性变时,均应切除。

5.体会：

本病男多于女,约为3：1,多见于儿童至20岁左右者。患者有阳性家族史,遗传性多发骨软骨瘤的病变常成对称分布,典型发病部位是股骨、胫骨、腓骨的远近端及肱骨近端。与单发性骨软骨瘤相比,遗传性多发骨软骨瘤更倾向于肩胛骨、髂骨、肋骨处发病。

遗传性多发性骨软骨瘤是一种常染色体显性遗传疾病,多发生在近亲结婚后代,双亲中一方患病,子女约1:2被遗传,若双亲无此病时,子女一般不会患病,2岁以前很少发现,一般在儿童期或青春期,因骨赘增生形成肿块或压迫附近软组织引起疼痛时方就诊。遗传性多发骨软骨瘤的合并症更为常见,除骨骼畸形外,骨折、血管及神经损伤、滑囊形成等,但恶变发生率高,最常见恶变为软骨肉瘤,其发生率为0.5%~2.0%[3,4],可于任何年龄发病。遗传性多发性骨软骨瘤病因可能为先天性胚胎缺陷;骨骺板错置、移位;由骨膜内层的残存幼稚细胞化生而成;干骺端骨膜生长发育不完全,未能约束骺软骨的增生,引起软骨细胞畸形生长而生成骨赘;骨骺生长过程中干骺失去其塑形能力,使干骺增宽并连续增殖而形成骨,具体病因仍在研究中。骨软骨瘤多发生于肱骨近端、尺桡骨远端、股骨远端、胫骨近端的干骺段,肩胛骨、髂骨、脊柱也有发病,但是所有的患者均未发现颅骨,面骨下颌骨的骨软骨瘤。肩胛骨、髂骨与颅面骨从形态学角度来说均为扁骨,但对该肿瘤的发病率却存在显著差异,因此考虑的发病部位与骨的形态无关。从发生角度来考虑,原发性膜内成骨形成颅面骨、部分锁骨和下颌骨;而软骨内成骨是中轴和四肢骨成分发生的主要过程,整个过程是持续不间断地进行,间叶细胞增殖并密集,形成以后骨的轮廓,这些细胞很快分化为软骨母细胞,软骨母细胞继续转变为软骨细胞,软骨细胞分泌细胞间软骨物质,这种物质被周围组织包绕,产生骨的软骨雏形[5]。因此,颅面骨与四肢骨及中轴骨在发生学上明显不同,该差异可能是导致骨软骨瘤在中轴和四肢骨的出现,而颅骨、面骨、锁骨和下颌骨没有骨软骨瘤的发生的最根本原因。外生性骨疣一般不能预防,无症状者不需处理,如有疼痛,肢体功能障碍者、骨骼发育畸形、影响关节运动,甚至压迫周围组织、神经或影响美观等合并症时,可做局部肿瘤切除。矫正骨骼畸形应待骨骼发育成熟之后进行,以免畸形复发。如发生恶变可转化为软骨肉瘤,应采取相应的治疗措施,以求治愈。

参考文献:

1Boyer A.Traite des Maladies Chirurgicals.VolⅢ.Migneret,Paris,1814,594. 

2Wuyts W,VanHul W.Molecular basis of multiple exostoses mutation in the EXT1 and EXT2 genes. Hum Mutat 2000,15:220-227.

3Francannet C,Cohe n-Tanugi A, LeMerrer M,et al.Genotype-pheno-type correlation in hereditary multiple exostoses.J Med Genet,2001,38:430-434.

4.王海章，吴文元，陈如兰等。遗传性多发骨软骨瘤2例。河北医药,2008,30(10):1646:1647

5 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,2002.7210.