人工髋关节置换在髋臼骨折治疗中的应用

  高能量损伤往往引起髋臼骨折，即使内固定手术能够重建令人满意的髋臼关节面，术后髋关节创伤性关节炎的发生率仍高达57%，此外，股骨头缺血坏死的发生率也高达2~40%。因此，一旦发生上述情况，患者可能需要接受全髋关节置换手术（THA）。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科李慧武

手术指征

髋臼骨折后极少一期行THA。其指征包括：1. 患者骨折前髋关节即伴有较为严重的关节病，需接受人工关节置换治疗；2. 髋臼骨折合并股骨颈骨折或股骨头劈裂骨折；3. 严重骨质疏松患者，内固定物无法提供牢固固定。

髋臼骨折晚期行THA的指征是：1. 发生创伤性骨关节炎；2. 股骨头坏死塌陷；3. 严重的异位骨化。上述三大并发症将引起患者髋关节疼痛及关节活动障碍，最终接受THA。从髋臼骨折到行THA，Romness 等报道为7. 8 年，Weber 等报道为9 年左右。

术前准备                                                                                                 术前需常规检测红细胞沉降率和C反应蛋白。髋臼骨折采用后侧扩大入路、肥胖症、长期服用非甾体药物或激素、糖尿病、免疫缺陷、放疗等都是引发感染的高危因素。术前进行白细胞分类、血沉及C 反应蛋白测定及穿刺液培养以及术中活组织病理检查对诊断感染均有帮助。若感染诊断明确,术中应进行关节腔冲洗、抗生素灌注和假体与界面间用抗生素骨水泥，同时应切除股骨颈及坏死骨块，并放置负压引流管。根据具体情况，行一期或二期关节置换。

除了常规的骨盆正位和患侧髋关节正侧位片外，在笔者医院，还常规进行CT薄层扫描，已明确髋臼骨结构，包括骨缺损情况、异位骨位置等，此外，CT薄层扫描还有助于判断内固定物位置，特别是螺钉位置，帮助预判螺钉是否会干预髋臼假体安装。并据此选择手术入路、内固定处理方式及髋臼缺损或异位骨处理方式。

手术技术

手术入路取决于以下几点：①原髋臼骨折手术入路；②内固定及异位骨是否需要移除；③是否合并有坐骨神经损伤；④手术医师对入路的熟悉程度等。笔者所在医院对这类患者多采用后外侧入路，取得了良好效果，至今无松动及坐骨神经损伤等并发症出现。如果既往采用后入路（如Kocher-Lagenbeck入路），在选择THA后外侧入路时，应注意既往的瘢痕粘连。沿转子间线切断外旋肌群，如果术前没有坐骨神经损伤表现，通常不显露坐骨神经，但应触摸其完整性，并予以保护。后外侧入路可以较大范围显露髋臼后方，除偶尔需要联合前方入路辅助移除髋臼前方螺钉外，几乎可以满足THA的所有要求。如果既往骨折固定采用了前方入路，应注意在利用后外侧入路行髋臼前缘松解时，粘连的瘢痕组织可能造成前方血管损伤，应格外小心，但不彻底的松解有可能造成假体安装后的复位困难，这在伴有股骨头脱位的患者中尤为常见。

髋臼假体以选择生物型假体为主，罕用骨水泥假体。多数情况下选用普通的生物型髋臼假体即可。当出现如下情况时，我们会考虑使用高摩擦髋臼假体，如Zimmer公司的金属骨小梁假体等。1. 髋臼骨缺损；2. 移位骨折块硬化或坏死；3. 正确扩锉髋臼后，髋臼内仍残留部分瘢痕组织等，可能影响正常的骨长入。目前针对髋臼骨缺损的分类方法主要是AAOS分类、Paprosky分类和Gross分类。我们认为Gross分类更适用与髋臼骨折后的骨缺损描述。Gross分类法将髋臼骨缺损分为I型包容性骨缺损和II型非包容性骨缺损。包容性骨缺损髋臼环完整，手术中可选择普通假体或翻修假体（髋臼缘固定），缺损区充填颗粒骨。非包容性骨缺损进一步分为IIA和IIB两种亚型，IIA型为髋臼顶或部分髋臼柱缺损，但髋臼壁缺失面积不超过整个髋臼面积的50%。IIB型为一个或两个柱缺损，髋臼壁缺失面积超过髋臼面积的50%。之所以以50%为界，在于髋臼假体的初始稳定性依靠髋臼环的夹持作用，当残留的髋臼环超过50%时，能够对髋臼假体提供有效的夹持，而无需辅助支撑。反之，当髋臼环无法对髋臼假体提供有效夹持时，则不得不实施辅助支撑，如使用大块结构骨移植或金属增强块等，甚至使用加强环。

关节置换时是否需要取出内固定物尚存争议。我们认为，如果内固定物（无论钢板还是螺钉）不妨碍髋臼假体的正确安放，可以不予处理。这不仅可以降低手术难度，减少术中出血和创伤，也有助于髋臼假体初始稳定性的建立。此外，对于穿透内壁的螺钉，取出时更应谨慎，一面造成难以控制的出血。

对于髋臼骨折尤其是手术治疗的患者，根据Brooker 分级，异位骨化发生率I~II级为14 %～33 %、III~IV级为4 %～26 %。改良的髂股入路、伴有股骨头骨折、坐骨神经损伤以及“T”形骨折等是异位骨化的易发因素。对于异位骨的切除我们通常遵循以下原则：手术中妨碍视野；妨碍关节脱位或复位；复位后异位骨影响关节活动范围，或由于碰撞引起关节不稳。如果出现以上情况，我们会清除异位骨，否则尽量不予清除，以免引起不必要的损伤或出血。

处理骨不连时，对于髋臼形态能满足髋臼杯的覆盖， 可不予以复位，去除髋臼软骨、咬除断端硬化骨或纤维组织，植骨后安装髋臼假体，可选择多孔翻修假体，借助螺钉对骨不连的骨折端进行有效固定，无需髋臼外钢板固定。但对于部分骨不连病例，需采用重建钢板牢固固定，才能获得对髋臼杯的满意覆盖。

术后注意事项　术后抗凝剂使用5 周；术后第一天患者即开始进行不负重功能锻炼；患肢负重时间应根据假体类型、移植骨种类、大小及稳定性来决定。对于骨缺损明显的患者，完全负重时间通常延迟至术后12 周。

常见并发症

异位骨化

异位骨化是髋臼骨折全髋人工关节置换术后的常见并发症。文献报道的发生率很不一致，未行预防用药的骨水泥型全髋置换的发生率为12%~63%，非骨水泥假体发生率更高为26%~80%，HA涂层假体的发生率67.2%，国内报道的发生率较低，6%~33%不等。病变始发于术后3~6周，表现为髋周软组织内云雾状阴影，2个月后进入成熟期，可见骨小梁结构，可持续1~2年，男性发病率约为女性3倍，病灶常沿臀中肌分布。Brooker将异位骨化分成五级：0级无异位骨化影；I级软组织内有骨岛形成；II级在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，二者间距离超过25px；III级在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，二者间距离小于25px；IV级有明显骨桥形成，髋关节强直。骨折后THA异位骨化发生率较高的确切原因尚不清楚，可能与手术时间长、软组织创伤重、软组织内残留骨屑、止血不彻底致术后血肿等有关。多数患者的异位骨化无临床意义，仅有5%~10%患者为III、IV级，如果影响到关节活动或有明显疼痛，可行手术切除。一般认为超过1年、待异位骨化灶成熟后手术。但手术切除对疼痛、关节功能改善作用不确定。对高危患者可采用消炎痛、二磷酸盐进行预防，消炎痛25mg口服，每日3次，连续2~6周。此外术后立即在5~10天中给予低剂量的放射治疗，总量1000~2000rad，也有助于预防异位骨化。

感染

有报道显示髋臼骨折内固定后进行THA的感染发生率明显高于普通THA。Bucholtz等报道的感染率高达20%。Tile等认为这与内固定术后存在低度骨髓炎有关，建议对所有髋臼骨折内固定后需要接受THA的患者进行髋关节穿刺培养，排除潜在的低毒性感染。治疗髋关节置换感染的目的在于根除感染、消除疼痛、恢复功能。基本治疗原则是彻底清创结合抗生素治疗。彻底清创是所有干预手术的基本前提。清创时最好采用原切口，可能的话一并切除窦道。术中彻底清除血肿、瘢痕组织、坏死的骨及软组织以及假体和残留的内固定物。如果存在以下情况，可考虑保留假体仅更换内衬，1. 感染发生时间3周以内；2. 假体稳定；3. 软组织条件好，无大量瘢痕组织；4. 致病菌明确且对抗生素敏感。如果满足上述条件，则即便保留假体，手术的成功率仍能达到82%~100%，反之，成功率仅为14%~68%。另外，如果患者的其他关节也接受了假体置换或接受过心脏瓣膜置换，为了避免感染播散累及，不建议保留假体。当不保留原关节假体时，可在彻底清创后立即再植新假体即一期翻修术，也可在假体取出后间隔一定时间再植新假体即二期翻修术。选择一期还是二期主要考虑以下因素：1. 细菌对抗生素是否敏感；2. 骨与软组织条件如何，是否存在明显的组织缺损；3. 患者是否具有“高危”感染因素如糖尿病等；4. 能否耐受多次手术。I期翻修术治疗具有疗程短、痛苦少等优点，但其感染清除率低，再感染率高，故其不如II期翻修术治疗常用。