头痛日记

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2、可直接填写保存,

头痛日记

[填写说明]

您的头痛日记用于记录与头痛有关的所有症状。记录头痛日记不需要占用您太多时间,您在每次头痛发作后回答这些问题,需要记录4周您观察到的所有症状,请尽量保证准确性、完整性。您的头痛日记有助干您的医生制定出正确的治疗策略。在这段时间内您的症状可能不明显但是您将每一种症状都记录下来后,您的症状模式和病情随时间变化发展的状况都将有力地说明您的病情。如有任何问题,请通过微医健康咨询疼痛科朱医生。

                                     祝您早日康复!

时间表：20    年   月   日    星期        天气     

1.这是您第   次头痛?

2.这次头痛有什么诱因吗?无口 有口

劳累口 生气或着急口 吃巧克力或永激凌或喝咖啡口睡眠不好口 其他:

3.如下图所示,如果无头痛是0分,最疼痛的感觉是10分,您这次头痛的程度能到   分。

4.请把您头痛的位置在图上标出。全头痛口前额口 头顶枕后口太阳穴周围口、眼眶周围口、枕部左侧口右侧口 其他口

5.您是一种什么性质的头痛?

  胀痛口 针刺痛口 一跳一跳的痛口 隐隐作痛 口紧缩感口  钝痛口  其他性质的头痛口

6.您开始头痛的时间是:   月  日   点   分(24小时制)

7.到今天晚上睡觉时是否还有头痛?有口 无口

头痛停止时间是:   月  日   点   分(24小时制)

8.您头痛时还有什么不舒服?

(1)头晕:无口 头晕不影响生活和工作口 头晕尚可忍受口 头晕难以忍受口

(2)呕吐:无口  呕吐少量清稀痰涎口 呕吐较多痰涎口 呕吐大量瘀涎口

(3)视物旋转:无口 有口

(4)视物模糊:无口有口

(5)眼前闪光:无口有口

(6)恶心: 无口有口

(7)肢体无力:无口 有口

(8)偏身麻木:无口有口

(9)畏光: 无口有口

(10)流泪: 无口有口

9.因为这次头痛您是否使用了止痛剂:否口 是口,若用了,您使用的止痛剂的名称是      ；使用的剂量是       使用时间       、缓解时间       、药物副作用       。

10.曾行何种治疗（如针灸、针刀、阻滞等）及疗程、疗效如何：

11.其他要记录的事情:

无锡市第二人民医院疼痛科：无锡市梁溪区中山路68号医美中心二楼疼痛科门诊

门诊时间：

疼痛科专病门诊：周一、三上午

疼痛科普通门诊 ： 周二全天、周四上午、周五全天