经典问答——走近神秘的碘131甲亢治疗

 1.放射性碘治疗甲亢的原理是什么?　　 　　

1942年把放射性131碘首次用作甲亢的治疗，它是一种有效的抗甲状腺药。甲状腺细胞对碘化物具有特殊的亲和力，口服一定量的131碘后，能被甲状腺大量吸收，具有损害作用的放射131碘能种入甲状腺组织中，131碘在衰变为131氙时，能放射出β射线(占99%)和γ射线(占1%)。前者的有效射程仅有0.5～2毫米，能选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织，甲状腺组织能受到长时间的集中照射，其腺体被破坏后逐渐坏死，代之以无功能的结缔组织，从而降低甲状腺的分泌功能使甲亢得以治愈，达到类似甲状腺次全切除的目的。所以有人称131碘治疗甲亢为“内科甲状腺手术”。 　　 　　

2.放射性碘治疗甲亢的适应症是什么?　　 　　

甲亢使用放射性131碘治疗需符合下列条件：

①年龄在20岁以上,弥漫性甲状腺肿大并功能亢进者。 　　

②过去已经作过甲状腺切除术而有复发者；因再次手术时将有更多的可能伤及喉返神经或甲状旁腺，不如采用131碘治疗安全。 　　

③合并有严重器质性病变，如心脏病、慢性肾炎、高血压、肝硬变、慢性支气管炎或肺疾患、严重糖尿病、精神失常及神经系统器质性病变时不宜手术治疗者。 　　

④长期应用抗甲状腺药物治疗无效，或对药物过敏不宜药物治疗或停药后复发者。 　　

⑤不愿手术或不宜手术者。 　　

⑥伴有严重突眼病变的患者（131碘治疗后大多数突眼程度减轻）。 　　 　　 　　

3.放射性碘治疗甲亢的相对禁忌症是什么?　　 　　

相对禁忌症，是指在下列条件下最好考虑其他治疗方法。 　　

①结节性甲状腺肿伴甲亢，扫描证实有冷结节者一般不用131碘治疗。因摄碘能力的差异，治疗时用量较大，收效稍差，往往需多次反复治疗，在这种情况下应首先考虑手术切除为宜。 　　

②周围血液白细胞总数在3×109/升以下者，经升白细胞治疗改善后方可使用131碘进行治疗。 　　

③甲亢症状严重者，常可诱发甲状腺危象和心力衰竭，最好先用抗甲状腺药物控制症状后再行131碘治疗。 　　 　　

4.放射性碘治疗甲亢的绝对禁忌症有哪些?　　 　　

放射性131碘治疗不适用于下列情况： 　　

①妊娠期、哺乳期妇女，当母体摄入131碘后，可通过胎盘和乳汁进入胎儿或婴儿的甲状腺，造成胎儿和婴儿的呆小症。 　　

②巨大的甲状腺肿已产生气管压迫症状，服131碘后往往不易消除压迫症状，个别反而加重，且甲状腺过大常常可能隐藏有不易察觉的甲状腺癌。 　　

③严重肝、肾疾病患者。 　　 　　 　　

5.放射性碘治疗甲亢前应作哪些准备?　　 　　

甲亢采用放射性碘治疗，应提前做好如下准备：

①服131碘前2～4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。 　　

②131碘治疗前病情严重，心率超过160次/分钟，血清T3、T4明显升高者，宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗，待症状有所减轻，方可用131碘治疗。 　　

③使用抗甲状腺药物患者需要停药，他巴唑停3-5天左右，PTU需要停2周，然后作摄131碘率测定，接着可采用131碘治疗。 　　

④作血、尿等常规检查、胸透等检查，以了解主要脏器功能。 　　

⑤作甲状腺摄131碘率和甲状腺扫描，以便计算药物剂量。 　　

⑥向患者说明131碘治疗的有关注意事项。 　　

⑦服131碘的前后几天，病员应卧床休息，避免剧烈活动。 　　 　 

6.放射性碘治疗甲亢时怎样计算剂量?　　 　　

因治疗方法不同，使用的剂量也相对有别。在治疗甲亢时，131碘的剂量，应根据治疗的方法、病人的具体情况分别计算。主要参考因素有甲状腺重量、甲状腺最高摄131碘率、有效半衰期等。

计算公式如下：剂量(μCi或Bq)=[计划μCi或Bq/克甲状腺×甲状腺重量(克)×100]/[甲状腺最高摄碘率(%)]   　　 　　

甲状腺重量估计的难度较大，包括触诊法估计和扫描法计算。一般Ⅰ度～Ⅱ度肿大的甲状腺重30～40克；Ⅱ度～Ⅲ度肿大的甲状腺重40～80克。即使甲状腺放射性核素显像误差也可达20%，因甲状腺摄131碘及有效示踪量与治疗量并不一致，影响因素较多，需要一定经验。 　　 　

7.放射性碘治疗甲亢为何调整剂量?　　 　　

治疗甲亢时，131碘的剂量对治疗效果和并发症都有决定性作用。

下列因素对剂量有重要影响： 　　

①重度甲亢要适当增加剂量，轻度甲亢，病程短者要适当减少用量。 　　

②年龄大者，对131碘的敏感性差，在治疗中可增加剂量，年龄较轻，敏感性高，可减少剂量。 　　

③抗甲状腺药物和碘化物能降低甲状腺对放射性131碘的敏感性，从而影响其疗效；对于曾服用过抗甲状腺药物和碘化物者，要适当增加131碘的剂量；未经任何治疗的患者敏感性高，要适当减少用量。 　　

④质地硬的甲状腺对131碘的敏感性低，治疗时131碘的剂量要适当增加。 　　

⑤术后复发者，有效甲状腺组织掺有疤痕，可适当减少剂量。 　　

⑥甲状腺部位摄131碘率低，有效半衰期短者，可将治疗剂量适当增加。 　　

⑦结节性甲亢对放射线敏感性差，要适当增加剂量。 　　 　　

8.放射性碘治疗甲亢的给药方法有哪些?　

给药途径一般采用口服。给药方法种类较多，有一次给药法、标准剂量法和多次小剂量法等，多用根据计算的一次给药法。 　　

一次给药法：即将计算的药物剂量一次空腹口服，此法疗效好，疗程短，国内外较常用此法。当总剂量不大于10毫居里(mCi)，临床症状不严重时，均用一次给药法，服药2小时后方可进食，以免影响药物吸收。若病情重，药物剂量超过10毫居里，可先服2/3～1/2，2～3天后再服完剩余剂量，二次给药间隔不宜太长。 　　

多次小剂量法：对于甲亢病人不根据病人情况，每隔数周给131碘2毫居里，直到临床症状缓解为止。此法拖延时间长，效果差，用药量大，甲低并发症并未减少，临床上较少使用。 　　

标准剂量法：对所有甲亢患者不管病人情况为何，在第一次治疗时均给131碘3～4毫居里，症状如未缓解，3～4个月(为第一次间隔时间)再给同样剂量，直至症状、体征缓解。此法虽然考虑到了个体敏感性的差异，但疗程长，疗效不好预测。 　　 　　

9.放射性碘治疗甲亢的效果怎样? 

用131碘治疗甲亢，如果适应症选择恰当，用药剂量和投药方法正确，患者和医生相互配合，有效率多在90%以上。服药后，其效果在3～4周出现，随后症状逐月减轻，甲状腺缩小，体重增加，而于3～4个月绝大多数病人可达正常甲状腺机能水平，少数病人131碘的作用比较缓慢，甚至服药6个月后症状才见逐渐改善。一般一疗程治愈者约占50%～80%，二疗程治愈者约为20%～40%，很少病人需要第三疗程治疗。 　　 　

10.服131碘后怎样进行重复治疗? 

甲亢病人服131碘后，甲状腺功能恢复正常需3个月以上，有些病例需6个月到一年才可缓解，约2/3左右的病例可获一次治愈，1/3的病例需经2个及2个以上的疗程进行治疗。在第一次服131碘后，至少要间隔6个月以上方可根据病人情况考虑第二次治疗问题，以减少甲低并发症的发生。第二次治疗的剂量应根据第一次治疗后的反应而定，若第一次131碘量不足，第二次的剂量应适当增加，增加量为第一次剂量的50%左右；若第一次好转后而又复发，则第二次剂量要较前一次增加25%；若症状改善而未痊愈，第二次剂量可根据情况适当估计。第二次以后的剂量的计算方法，原则上同第二次。 　　 　

11.服131碘后应注意什么?

服131碘治疗甲亢，为了获得最佳的疗效，必须注意以下几个方面的问题： 　　

①空腹服131碘2小时以后方可进食，以免影响碘的吸收。 　　

②服用131碘后，一般在3星期以后才开始出现疗效，在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段，不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物，以免影响131碘的重吸收，降低疗效。治疗后2～4周内低碘饮食，不吃海带、紫菜等海生植物。 　　

③服131碘后几日内患者应注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。 　　

④由于接受131碘治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状，故在治疗后的第一周，应避免扪诊或挤压甲状腺。 　　 　　

12.放射性碘误服过量怎么办?

在治疗甲亢时，服用131碘剂量过大，可导致甲状腺危象及甲低，因此必须立即予以处理。其原则是： 　　

①阻断131碘在甲状腺内的积蓄：口服过氯酸钾200～300毫克，每日3次，或碘化钾40毫克，每天1次。 　　

②阻止131碘在甲状腺内的有机化：口服他巴唑20毫克，一日3次，连服3～5天。 　　

③加速131碘经肾脏清除，减少体内对131碘的重吸收，多饮水，并使用葡萄糖、甘露醇、双氢克尿噻等利尿药物，以加速131碘的排出。 　　 　

13.放射性碘治疗甲亢的早期毒性反应有哪些?

使用131碘治疗甲亢方法较简单，疗效肯定，多数无不良反应，少数可出现一些副作用和并发症。不良反应一般分为早期毒性反应和晚期并发症两种情况。早期毒性反应指服药后2周内出现的反应，常见情况如下： 　　

①全身反应常以消化系统症状为主，出现厌食、恶心、呕吐等，少数有皮肤瘙痒、皮疹、头晕、乏力等，对症处理2～3日即可消失。 　　

②局部反应较多见，主要是甲状腺水肿及放射性甲状腺炎的表现，病人颈部发痒，有膨胀及压迫感，甚至下咽疼痛及咳嗽，无需特殊治疗，数天或1周后逐渐消失。 　　

③在治疗最初2周内，部分病人可出现症状加重(基础代谢率及血清蛋白结合碘浓度升高)，此时只需卧床休息或应用一些镇静剂及一些β受体阻滞剂如心得安等，即可逐渐好转。个别严重病人会出现甲亢危象，表现为精神不安、高热、出汗、心跳加速(常在140次/分以上)，脉压升高，甚至发生心房纤颤、腹泻以及昏迷等，如不及时处理常可危及生命。这是由于放射性损害使甲状腺滤泡遭到破坏，大量甲状腺素释放入血或诸多因素所致。凡临床症状较重，甲状腺较大的患者，给131碘以前酌服硫脲类药，给131碘时应严密观察。 　　

④白细胞减少，多发生在一次投131碘后，一般均可逐渐恢复。 　　 　

14.放射性碘治疗后甲状腺机能减退怎么办?　　 　 

甲状腺机能减退治疗非常简单，给予甲状腺素片就可很容易纠正。  　

甲状腺机能减退是131碘治疗后的晚期并发症之一，此并发症是131碘治疗后的严重并发症。大多数在治疗后2～6月间发生，也有出现更晚或几年后才发生者。暂时性甲状腺机能减退，常自行恢复，少数病例则是永久性的，需终生用甲状腺制剂作代替疗法。131碘治疗后所致的甲状腺机能减退症的发生率国内外报道不一，随治疗后时间的延长发生率逐渐提高，国内有报道，1958～1980年间随访64例，131碘治疗后远期甲低发生率2～5年为25%，其中甲状腺疾病本身自然衰竭导致甲状腺功能随年龄增加逐渐出现甲低因素有关。目前随着碘-131治疗方法规范，甲低发生率一般在5-15%左右。 　　

可能发生甲低的原因一是电离辐射使甲状腺上皮细胞核受到损伤，以致不能分裂再生，时间越长，甲状腺功能越减退；二是131碘的治疗剂量过大，破坏甲状腺组织过多，曾有报道，有些虽剂量很小，也可诱发甲低者，三是可能与自身免疫反应有关。如何减少131碘治疗后甲低的发生，仍是目前尚待解决的问题。 　　 　

15.放射性碘治疗甲亢能否使突眼症加重?　

严重的进行性突眼症可以自发地出现，也可以在甲状腺次全切除术后发生，而在131碘治疗后发生突眼症者较少。131碘能使大多数（报道70%左右）患者治疗后突眼症好转，仅有少数病例突眼症加重。一般认为，131碘能使甲状腺机能逐步降低，因此脑垂体的促甲状腺素或突眼产生物质不致突然增加，所以有些学者认为明显突眼症的甲亢患者是用131碘治疗的适应症。 　　 　

16.放射性碘对生育和后代有影响吗?　

治疗量的131碘对男女生殖器官影响很小，所以治疗后其生育力不受影响，生育的后代先天畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加，不育症的发生率与正常人群无显著差别。尽管一次治疗量的放射损伤不及一次胃肠透视放射损伤大，许多学者还是进行了较为深入的研究。有人观察131碘治疗后的患者，其染色体有变异，但可以逐渐恢复正常。因此，131碘治疗后增加基因突变和染色体畸形的危险性很低。但是，考虑到电离辐射的远期效应、遗传效应，也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代和隔代子女的健康，将妊娠期列为131碘治疗的禁忌很有必要。治疗期间不能怀孕，治疗3月后体内放射性降到本底以下，一般建议治疗后6月以上，考虑生育计划是完全安全的。 　　 　

17.放射性碘治疗甲亢能否致癌? 　　

临床应用本疗法约30余年，白血病和甲状腺癌的发生率与该二种病的自然发生率相比，并不增高。有一组资料表明，131碘治疗组22714例甲状腺癌的发生率为0.5%，外科手术组11732例为0.5%，抗甲状腺药物1238例为0.3%。国内131碘治疗甲亢近6万例中，仅有2例白血病报告，其发生率也并不高于一般居民的自然发病率，且此二例均在131碘治疗后1年左右发生，发病时间均较短，是否与131碘治疗直接有关尚无定论。由于年轻患者对辐射较敏感，所以，131碘治疗后不会直接引起甲状腺癌发生。