泌尿外科陈琦教授：神经源性膀胱，储、排尿，你做正确了吗？

　　神经源性膀胱，更准确地说是神经源性下尿路功能障碍，它是一个多特征的综合性疾病，涉及到膀胱的支配通路相关的所有神经系统。对于严重排尿功能障碍的神经源性膀胱患者，需要采取合理的手段，帮助患者在有一个“安全膀胱”的前提下，排空膀胱，并尽量减少尿失禁的发生。对于神经源性膀胱患者，医生最担心的还是上尿路功能的损害，也就是我们一直强调的肾功能的保护。很多情况下患者为了尽快排出尿液，往往采用一些错误的排尿方式，对肾脏的保护非常不利。

　　神经源性膀胱治疗的优先次序：

　　(1)维护正常的肾功能，保护上尿路以确保生存寿命

　　(2)控制尿失禁

　　(3)顺利排空膀胱尿液(减少残余尿)

　　(4)减少各式导尿管的使用

　　手法辅助排尿

　　最常用的手法是Valsalva法(腹部紧张)和Crede法(手法按压下腹部)。虽然这两种方法在临床上使用多年，虽然能促进膀胱排尿，但大部不能排空。影像尿流动力学检查可以发现这些手法可使膀胱内压力增高，但尿流率很小，有残余尿。而且腹压排尿是非常危险的行为，会造成膀胱的压力持续上升引起尿液反流，尿液从膀胱返流到肾脏，则会引起肾积水、肾衰竭等疾病。

　　反射性膀胱触发点排尿

　　通过牵张、叩击耻骨上、大腿内侧，挤压阴茎，进行肛门刺激诱发排尿，手法以坐位、站位排尿较为有利。该种方法适用于大多数脊髓损伤患者，与间歇导尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多数人说的“扳机点”或“排尿开关”。

　　饮水控制：

　　定时定量饮水控制，首先要根据具体情况设定好患者每天液体摄入量，控制在2000ml左右，然后定时定量饮水，避免不规则饮水。具体操作方法：早、中、晚三餐各饮水500ml，包括食物及饮水，两餐间可酌情分别饮水200ml，晚餐以后尽量不要再饮水。临时口渴可酌情饮用1-2调羹水。按照以上饮水控制的要求，可以使膀胱有规律地充盈，便于间歇导尿术实施时间及次数的安排。

　　间歇导尿：

　　依据患者具体情况决定间歇导尿法实施的时间和次数，通常每6小时需要间歇导尿一次，每次导出尿液总量不得超过400～500ml，同时要求膀胱内压力不得超过40cmH2O，残余尿量约为300ml时，每8小时导尿一次;当残余尿量约为200ml时，每日导尿2次;残余尿量约约150ml时每日导尿1次;当残余尿量约约低于或等于100ml时，可以根据具体情况暂停导尿。

　　留置导尿

　　长期留置尿管虽然可以解决下尿路梗阻问题，但可引起膀胱挛缩、膀胱结石、尿瘘，增加泌尿系统感染机会。脊髓损伤晚期死亡原因主要是尿路感染所致尿毒症和慢性肾功能衰竭。当患者并发肾积水伴泌尿系统感染时，为了保护肾功能，留置尿管仍被认为是常规的治疗措施。

　　长期以来，神经源性膀胱的治疗较为单一，如果药物治疗效果不佳，就只能考虑间歇导尿、长期留置导尿、膀胱扩大术等，但患者的生活质量受到明显影响。近年来，随着骶神经调控技术在临床上的应用，越来越多的神经源性膀胱患者从中受益，排尿、排便通畅，残余尿减少等，生活质量显著提高，重获新生。

　　骶神经刺激疗法（借称膀胱起搏器）使用一个可植入的神经刺激器和电极，将电极放置在靠近骶神经处，神经刺激器放置于下背部的皮下囊袋内。通过刺激骶神经，调节与排尿排便相关的膀胱、结直肠、括约肌和盆底的神经反射，使异常的神经反射重新到达平衡，从而安全而有效地控制排尿排便功能障碍的症状。患者可以考虑先尝试骶神经调控的一期测试。根据对第一期测试的疗效，考虑做或者不做二期植入，过程中对患者的身体不会造成伤害。

　　需要指出的是，接受了骶神经调控治疗并不等于放弃了其他治疗，骶神经调控有时结合其他治疗，如药物治疗，间歇导尿等，可以获得更好的治疗效果。