二尖瓣狭窄的诊断及外科治疗

什么叫二尖瓣狭窄？

二尖瓣狭窄是指二尖瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻。

二尖瓣狭窄的原因是什么？ 

二尖瓣狭窄可分为先天性和后天性（获得性）。临床上所见的多为获得性二尖瓣狭窄，绝大多数都是风湿热的后遗病变，但有明确风湿热病史者仅占60%。少见病因中，主要有老年人的二尖瓣环或环下钙化；更罕见的病因为类癌病或结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮。 Lutembacher 综合征为二尖瓣狭窄合并房间隔缺损，其二尖瓣狭窄多为后天性。风湿性心脏病人中大约为25%为单纯性二尖瓣狭窄，40%为二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全。约2/3的二尖瓣狭窄患者为女性。在风湿热病程中，一般初次感染到形成狭窄。估计至少需要2年，一般常在5年以上。多数病人的无症状期在10~20年或更长。

二尖瓣狭窄对人体会造成怎样的损害？  

正常人的二尖瓣口面积约为4~6 cm2，当二尖瓣受风湿病变侵袭后，随着时间的推移，瓣口面积逐渐缩小，瓣口面积缩小至1.5~2.0 cm2时，为轻度狭窄；1.0~1.5 cm2时，为中度狭窄；＜1.0 cm2时为重度狭窄。当二尖瓣口面积缩小到2.0 cm2时，左心房压力（LAP，正常值4-12 mmHg）的增高是维持正常心排出量所必需的。LAP的增高，导致肺静脉压和肺毛压升高，出现活动时憋气。随着病程的进展，慢性LAP的升高导致肺动脉高压，三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全，最终右心功能衰竭。二尖瓣狭窄的患者会有左心房进行性扩大，常常可以导致以下两种并发症。一是心房纤颤（Af），该并发症可发生在40%左右的病人身上。Af的出现，心房收缩功能消失，舒张期的充盈时间减少，降低了心输出量。左心室功能通常正常。另一个并发症是左心房附壁血栓形成。有左心房附壁血栓的二尖瓣狭窄病人中，约有20%的病人有栓塞史。发生栓塞的高危险因素有：大于35岁；合并有Af；低心排；左心房大。

二尖瓣狭窄会有哪些临床表现？

1．症状  

呼吸困难，可为劳累性、阵发性，重者不能平卧或有阵发性夜间憋醒。咯血，痰中带血，肺梗塞，血栓栓塞。由于左心房扩大压迫喉返神经而出现声音嘶哑，压迫食道而引起吞咽困难。另外可有纳差、腹胀、恶心、呕吐、尿少、水肿。

2．体征  

二尖瓣面容。胸骨左缘可有抬举样搏动。叩诊心界向左侧扩大。伴有心房纤颤的病人可有脉搏短促。典型的听诊有：心尖部第一心音亢进；可闻及局限的舒张中晚期递增型隆隆样杂音，以左侧卧位时或活动后向左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。当病人瓣膜弹性好时，可闻及开瓣音，这是考虑二尖瓣交界分离术的主要指征。此外有肺动脉第二音亢进，伴轻度分裂。严重的二尖瓣狭窄病人，三尖瓣区可出现全收缩期杂音，或来自右心室的第三心音。少数二尖瓣狭窄病人，在心尖部并不出现舒张期杂音，称为“哑型二尖瓣狭窄”，是由于二尖瓣口高度狭窄，或病人的右心室高度扩大，占据了心尖区以致不能在常规听诊部位听到杂音。

如何诊断二尖瓣狭窄

1. 上述临床症状。

2. 二尖瓣听诊区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。

3．心电图改变：轻度二尖瓣狭窄者，心电图可正常。特征性心电图改变为左心房增大的P波，P波增宽、且呈双峰型，称之为二尖瓣型P波，随着病情发展，合并肺动脉高压时，显示右心室增大，电轴右偏，病程晚期，常出现心房颤动。

4．胸部X线平片：表现与二尖瓣狭窄程度和疾病发展阶段有关，中度以上狭窄的病例可见左心房增大，肺动脉段凸，左支气管抬高，可有右心室增大，双肺淤血，主动脉结小，左心室小，X线特征为“梨型心”改变。

5．超声心动图：对二尖瓣狭窄的诊断有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、心腔大小、左心房内有无血栓形成。除非计划进行二尖瓣狭窄球囊扩张的病人，一般不需要食道超声检查。

6．心导管和造影检查：所有年龄在50岁以上，或有心绞痛病史的患者，在进行外科手术前，均应常规行冠状动脉造影检查，以明确有无合并冠心病。

二尖瓣狭窄如何治疗？

1. 明确的二尖瓣狭窄，瓣口面积＜1.5CM2，可闻及明确的开瓣音，超声检查证实瓣膜弹性尚好，无左心房内血栓形成，窦性心律者，可考虑球囊扩张术或二尖瓣交界闭式分离术。

2.有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者，可考虑行二尖瓣替换术。

3. 有症状，超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化，瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有重度二尖瓣关闭不全的患者，可考虑行二尖瓣替换术。