反复妊娠失败病因筛查之内分泌（上）

欧洲人类生殖与胚胎学会（The European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）于2017年11月发布了新的反复妊娠丢失(RPL)临床诊治指南。在这里我们对指南的主要内容进行分期推送。本期继续RPL的病因筛查：

PART D  RPL的病因筛查

5内分泌代谢因素（上）

1、甲状腺功能异常

证据

甲亢中大部分为Graves’病，在妊娠女性中占0.1~0.4%。这部分女性妊娠并发症风险增高，比如妊娠丢失、子痫前期、早产和充血性心力衰竭等。

研究发现19%的RPL女性存在亚临床甲减（TSH>2.5mIU/L,FT 4 正常），且亚临床甲减组和甲状腺功能正常组的活产率和流产率相似。有研究发现RPL女性中孕期亚临床甲减占27%，无RPL的孕妇中亚临床甲减占24%，而TPO-Ab阳性者中亚临床甲减的发生率显著增高，如果不考虑TPO-Ab，亚临床甲减与甲状腺功能正常组之间的流产率和妊娠并发症的发生无显著性差异。

FT4水平低于参考值范围的第5或第10百分位即定义为单纯性低T4 血症。研究发现单纯性低T4 血症可增加产科并发症及儿童神经认知功能损害的风险，但也有研究发现两者间并无关联。

 

甲状腺自身抗体

RPL中甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）研究的最多，大多认为它与RPL的关系远大于抗甲状腺抗体。育龄女性中TPO-Ab阳性率为8-14%。TPO-Ab阳性者易发生甲状腺功能减退，而多数TPO-Ab阳性者甲状腺功能正常。多项研究均表明TPO-Ab阳性的RPL患者再次流产风险增高，即便甲状腺功能正常。

一项病例对照研究发现RPL女性中甲状腺自身抗体（TPO-Ab、TG-Ab、TSHr-Ab）阳性率显著增高，但两次妊娠丢失者和多次妊娠丢失者之间无明显差异，甲状腺自身抗体阳性的RPL女性中其他自身抗体阳性率显著高于甲状腺自身抗体阴性者，其中大部分甲状腺功能正常。

 

推荐

建议对RPL女性进行甲状腺功能筛查（包括TSH和TPO-Ab）。 Strong ⊕⊕⊕

对TSH和TPO-Ab异常的RPL女性应随访T4 。 Strong ⊕⊕⊕

 

解读

基于亚临床甲减、甲状腺自身免疫与RPL之间的关系以及相应的治疗方案，建议进行甲状腺功能检测。

 

2、多囊卵巢综合征（PCOS）与胰岛素代谢紊乱

证据

PCOS

PCOS与多种妊娠并发症有关，包括妊娠期糖尿病、子痫前期、妊娠期高血压、妊娠失败。

一项队列研究中，RPL组PCOS显著高于正常对照组；有研究发现，RPL女性中有卵巢多囊样改变的比例显著高于对照组（81% vs 10%），也有研究发现两组间没有差异。

 

胰岛素代谢

用于评估PRL女性胰岛素代谢的几个标志物有：空腹胰岛素（FI）、空腹血糖（FG），空腹血糖胰岛素比率（FG / FI）、胰岛素抵抗（IR）。胰岛素抵抗是指胰岛素促进器官、组织和细胞吸收和利用葡萄糖的效率低于正常值。IR的定义不同，稳态模型评估胰岛素抵抗指数是一种定量方法，通过比较病人的空腹值和预测值来计算。

一项研究通过RPL患者和正常对照组的HOMA-IR, FI, FG来计算IR，结果发现RPL组的HOMA-IR, FI显著高于对照组，FG显著低于对照组。

一项病例对照研究发现与对照组相比RPL女性IR发生率增加（24% vs 8%），但两组间的FG、FI、FG / FI均无显著差异。

研究发现，与对照组相比，RPL女性糖耐量异常的比例增高（17.6% vs 5.4%）。另一项研究发现RPL女性早孕期OGTT后1h， 2h和3h的葡萄糖和胰岛素均高于对照组，而2组间的FG, FI, HOMA-IR和 HOMA-β无显著性差异。

 

PCOS和胰岛素代谢

一项回顾性病例对照研究将RPL女性分为PCOS组（n=126）和非PCOS组(n=117)，发现PCOS组的BMI、LH/FSH比值、餐后血糖、HOMA-IR和同型半胱氨酸水平均高于对照组。

另一病例对照研究中，将60名女性分为4组：RPL合并PCOS组、单纯RPL组、单纯PCOS组和非RPL或PCOS组，结果发现RPL合并PCOS组的FI水平显著高于其他三组，RPL合并PCOS组胰岛素敏感性定量检查指数最低，RPL女性和非RPL女性之间FI及胰岛素敏感性定量检查指数均没有显著性差异。

 

推荐 Strong ⊕⊕

不推荐仅仅为改善妊娠结局对RPL女性进行PCOS评估或空腹胰岛素、血糖的检测。

 

解读

RPL女性中胰岛素抵抗较为普遍。胰岛素抵抗导致妊娠丢失的机制尚不清楚。目前没有发现任何关于改善预后的研究。

 

更多内容，敬请关注下一期：Part D RPL病因筛查之内分泌代谢因素（下）