糖尿病足防治指南——糖尿病足感染发展及诊断

　　糖尿病患者全身及足部表现，可出现发热、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、或创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征，但约有50%的糖尿病足感染患者的临床表现不典型。这些患者大多存在着严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，严重缺血和长病程的老年患者尤其不明显。

　　对于面积大于2cm，深度大于3mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎及或易出血、伤口边缘变黑和/或坏死（坏死）、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于糖尿病足感染的诊断。

　　糖尿病足的演变：糖尿病足开始常为表浅的感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱及关节和骨组织。足在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延。

　　诊断方法

　　（一）病史：

　　糖尿病史、糖尿病足溃疡史、足溃疡原因、部位、治疗情况、治疗过程病情的变化。

　　（二）体格检查：

　　患者全身感染情况：如发热、寒战、恶心、呕吐、疼痛，精神神志等；

　　营养情况：有无贫血、水肿等；

　　周围血管病变、周围神经病变以及创面状况、有无骨暴露或探及骨的状况等；

　　（三）实验室检查

　　1、炎症标志物的检测：对于所有糖尿病足感染患者均需行血清炎症标志物的测定，但任一炎症标志物均不能单独用于糖尿病足感染的诊断。

　　目前常用的血清学炎症标志物包括血白细胞计数（WBC）及分类、超敏C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）及降钙素原（PCT）等。

　　在糖尿病足感染患者中，白细胞计数的升高常不明显。56%的患者入院当天白细胞计数处于正常水平，且84%的患者中性粒细胞计数也处于正常水平，所以白细胞计数及分类正常不能作为排除糖尿病足感染的依据，尤其在老年糖或严重缺血尿病足感染患者中，但显著升高的白细胞水平常提示严重感染。

　　在糖尿病足感染患者中，ESR均会不同程度的升高，敏感性好，但特异性略差。尽管如此，ESR还是对糖尿病足感染，特别是骨髓炎的诊断及预后判断有一定的价值，国外研究报道ESR大于70mm/h多考虑骨髓炎，但该切点是否适合我国，还有待进一步研究。

　　此外，监测hsCRP可以作为感染的敏感指标和评价感染预后的指标，同样适用于WBC计数不高，无发热的患者。

　　CRP同ESR相似，在糖尿病足感染患者，特别是合并骨髓炎时，均会显著升高，但是在一些慢性骨髓炎的患者中，往往CRP正常而ESR升高。

　　PCT较WBC、ESR及CRP对于糖尿病足感染的诊断具有更高的灵敏度及特异度（当临界值为0.08ng/ml，PCT的灵敏度及特异度高达77%和100%），可以帮助临床医生区分感染和非感染糖尿病足溃疡以及区分系软组织感染和骨受累。

　　研究显示，溃疡深度联合应用炎症标志物并动态观察炎症标志物变化不仅对感染诊断的敏感性和特异性好，也有助于感染严重程度的评估，当溃疡深度超过3毫米联合c反应蛋白大于3.2 mg/dL或者溃疡深度超过3毫米联合红细胞沉降率大于60毫米/小时，对于临床诊断糖尿病足感染伴骨髓炎的敏感性高达100%，可以对于早期的糖尿病足合并骨髓炎做出预测。