胆道疾病问答（诊断篇）

有胆道疾病病史的人，出现哪些症状就应该到医院看病？

胆道疾病种类很多，各有不同的症状，病人应该注意以下情况，一旦出现，就应该去医院：上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

（1）突然起病，疼痛较以往剧烈，伴有频繁呕吐时，应立刻去医院看病，因为有可能是胆绞痛，胆道蛔虫症等急性发病，须去医院治疗；如果病情重，还有寒战高热，眼睛发黄，说明是急性胆管炎发作，有出现中毒性休克的可能，更应该立即送病人去医院，否则轻者耽误病情，重者危及生命。

（2）虽然胆道疾病以往有过明确诊断，但此次症状较以往有不同或发展时，仍应该去医院检查。如原来是胆囊结石，以前从没有黄疸，而这次有黄疸，要考虑胆囊结石掉入胆总管引起继发的胆总管结石；原来是胆囊息肉或慢性胆囊炎，近来感觉症状加重，伴消瘦/乏力，要考虑疾病是否有恶变。

以往有过胆道手术史，近来又出现上腹部疼痛、黄疸、发热等，要去医院检查，是否有残余结石或结石复发，同时也有必要搞清这次发病和以前手术是否有关，如以前做胆道内引流手术的病人，出现经常的上腹部不适伴发热，就有可能是逆行性感染引起的。

胆道疾病的发热有什么特点？

发热是胆道疾病患者最常见的症状，主要和胆道的炎症相关。由于炎症的急、慢、轻、重和病人的病情、反应程度等不同，发热的高低、规律也有所不同。急性胆囊炎发热的特点是先有腹痛后发热，热度不会太高，在37.5~38.5度左右，一般没有寒战，经对症处理后大部分病人能自行缓解；急性胆管炎患者的特点主要是寒战高热，伴有腹痛、黄疸，但是少数病人（肝内胆管结石、Calori病）可以没有腹痛或黄疸。高热稽留不退或呈弛张热（早晨没有发热或仅有低热，但下午出现高热，温差在1摄氏度以上）者，一般出现在并发肝脓肿或膈下脓肿的患者。

怀疑胆囊炎、胆囊结石时应做哪些检查？

当怀疑胆囊炎、胆囊结石时，首先应详细地询问病史并做仔细的体格检查，了解有无黄疸，右上腹有无压痛、肌卫、反跳痛，有无肿大的胆囊。B超是诊断胆囊炎、胆囊结石的首选检查方法，98%的病人通过B超检查可获得明确诊断。口服胆囊造影既可了解胆囊内有无结石，又可了解胆囊功能，也是常用的检查方法。如果上述方法仍不能确诊，还可进行CT、磁共振检查。当然除了物理检查外，必要的血、尿常规、肝功能检查，对于判断炎症程度，有无其他并发症也是必要的。

怎样配合化验检查？

⑴详细了解所验项目的内容和正确采集化验标本：了解自已所做的化验应该收集哪种标本，并应知道做哪几项检查，收集标本有何要求，检查前应做哪些准备等。一般来说留取尿样应以清晨第一次尿液为好，盛尿的容器要清洁，留取尿量约为20ml左右，保持尿液新鲜，半个小时内送达化验室，妇女遇月经期应先清洁会阴再留标本。留粪便标本，容器要清洁且不透水，一般留取5g左右大便，如有异常大便，应采集有脓血或粘液较多的粪便。

⑵认真做好化验前的准备：有些化验在检查前要做些准备，才能正确反映检查结果。一般化验前一晚上要休息好，使机体处于最佳生理状态。查肝功能、血糖、血脂，抽血前一晚上九点以后应不再进食，保持早晨抽血时为空腹状态；留小便标本前不要喝糖茶或吃高蛋白饮食并避免剧烈运动；做大便隐血试验，检查前三天应禁食动物性食物，否则会影响化验结果；有些药物会影响化验结果，检查前应停用，如果不能停用应告诉医生或暂缓检查。

⑶及时全面正确对待化验结果，定期复查随访：化验结果出来后应及时将结果告诉医生，并逐项分析结果，不要只问正常与否。有的病人仅有几项化验指标异常，应结合病情分析，有的不正常是偶然情况或实验误差所致，应予复查。即使化验结果不正常，也不应悲观失望，应与医生配合积极治疗。即使这次化验结果完全正常，有时也不能完全排除疾病，因有的胆道疾病在早期可以毫无症状和生化检查异常，应密切随访，定期复查，以便及时发现病情的变化。

胆囊炎、胆石症为什么要验肝功能？

胆囊与肝脏在解剖位置上彼此相邻，肝脏分泌的胆汁就贮藏在胆囊内，而胆囊的疾病也往往会影响肝脏的正常功能，因此在患胆囊炎、胆石症时，了解肝功能，对胆囊炎，胆石症的诊断，鉴别诊断和治疗都是有帮助的。

⑴有助于判断胆囊炎，胆石症的严重程度：胆囊炎，胆石症一般不会引起黄疸也不会影响肝脏功能，但在下列二种情况下可出现黄疸并引起肝功能损害。一是出现急性化脓性胆囊炎，胆囊坏疸，胆囊炎症十分严重的时候，可引起轻度黄疸和血清转氨酶的升高；二是胆囊内结石落入胆总管或胆囊水肿严重，张力高，胆囊颈部压迫胆总管，引起梗阻性黄疸，则造成血清胆红素，转氨酶，碱性磷酸酶等升高。

⑵有助于了解肝功能情况：胆囊炎、胆石症的病人有时可合并有肝脏疾病，如：慢性活动性肝炎、肝硬化、门脉高压。这些病人的肝功能往往有不同程度的损害，此时正确估计病人的肝脏情况，有助于采取合理的治疗措施，保护肝脏功能，避免肝功能的进一步损害，如在药物治疗胆囊炎、胆石症时，对肝脏功能有影响的药物就可尽量不用或减少剂量。

⑶有利于术前准备，提高手术安全性：胆囊炎、胆石症病人往往需手术治疗，而术前了解肝功能及时纠正因肝功能不良引起的凝血功能障碍、低蛋白血症等将使手术安全性大大提高，也有利病人术后的恢复。

⑷有助于采取合理安全的治疗措施：胆囊炎、胆石症有手术治疗和非手术治疗两种方法，具体采用何者，应根据症状、体征及全身情况和重要脏器功能决定。肝功能损伤严重时，应尽量采用非手术治疗，并且不用对肝功能有损伤的溶石药物治疗。如果病人同时伴有肝硬化，门脉高压，则应先做断流或分流手术，再做胆囊切除术，这样可大大减少术中大出血的可能，提高手术的安全性。

化验碱性磷酸酶（AKP）对胆囊炎胆石症有何意义？

答：正常人以及单纯胆囊炎、胆石症患者的血清碱性磷酸酶一般维持正常水平，而当有胆道梗阻时，血清AKP水平则明显上升。这是因为，肝脏分泌的碱性磷酸酶进入胆汁，使胆汁中含有较高浓度的碱性磷酸酶，但是在胆道通畅的情况下它们均通过Oddi括约肌进入肠道，不会导致异常的血清学表现。而在胆道梗阻的情况下，高浓度的AKP不能进入肠道，在胆道高压的作用下返流入血，造成血清内浓度的明显上升，这种变化往往出现在病人出现明显的黄疸症状之前，即使胆道部分梗阻也会有显著的上升。而在肝细胞性黄疸时，血清AKP仅轻度升高或无改变。

另外，血清AKP升高还可见于肝脏的转移性肿瘤、一些肝脏的占位性病变（脓肿，淀粉样变，肉芽肿等）以及骨增生性疾病等。

化验谷胺酰转肽酶（γ-GT）对胆囊炎胆石症有何意义？

答：和碱性磷酸酶不同的是，γ-GT在肝细胞性疾病和胆道梗阻时均有明显的升高，因此无法鉴别阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。但是，如果同时存在血清AKP升高，则异常的γ-GT可以进一步确认病变来自肝-胆系统，而非肝外脏器。

怎样看化验报告？

答：病人到医院看病，常要作化验检查，并急切地想知道化验报告的结果，了解自己是否有病和生什么病？这种心理状态是可以理解的。为早点拿到化验报告，化验时可问清楚何时可取报告，拿到化验报告时要核对明确是否自己的，然后再看结果，并正确对待。

化验的意义：化验是医生诊断、治疗疾病的重要依据之一，有时还可作为诊断的主要依据，是医生看病的重要参考资料。病人要认识化验结果的重要性，但也不要因化验结果有异常而惊惶失措。

了解化验正常值的意义：①了解正常值，方可知道不正常，所谓正常值，是指该项目绝大多数正常人（９５％）的数据，应该数可靠，但也并非绝对准确，因为还有一定的差异。②即使同一个正常人，由于饮食起居等内外环境的变化，正常值也会发生变化。③正常值常不是一个数字，而是一个范围，如正常白细胞计数为每立方毫米４００~１００００。

正确理解化验结果：①正常值是代表９５％的人，对还有５％的正常人不适用，化验结果正常仍可能有病，不正常又不一定有病。②生理因素可影响化验结果，如妊娠中期白血球会升高，到分娩时可能更高，但孕妇并没有生病。

化验结果要与病人情况结合：医生看病要先了解病症，再做化验，化验有结果，再结合病情分析，需要时还要反复验证，方可作出判断。健康检查常做化验，结果发现不正常，这时医生亦要了解情况，看是否有病和生什么病？

化验结果不正常一定要搞清楚是什么原因：化验结果不正常的因素是很多的，既可有病，亦可能并非生病。①要追根究底搞清楚，不要害怕病而不作进一步检查。②要回忆化验前的准备是否正确，应排除各种可能得出不正常结果的因素。③明确的异常结果还可以通过进一步的其他检查予以证实。

为什么要化验血清淀粉酶？

由于胆道和胰腺在解剖上的密切关系，当发生病变时二者之间也会相互影响。特别是胆道远端梗阻，可能会引起胆汁返流入胰管，激活胰酶而导致急性胰腺炎的发生。这就是所谓的胆源性胰腺炎的发病机理。因此，在胆道疾病、特别是急性病变的诊断中需要检测血清淀粉酶的浓度，以防漏诊，造成治疗措施的选择不当。当然，其他的急腹症（如肠梗阻、消化道穿孔、急性腹膜炎等）均会引起淀粉酶水平的升高，所以还应当予以鉴别。

什么是直接胆红素、间接胆红素、1分钟胆红素、总胆红素、结合胆红素、游离胆红素？胆红素究竟有哪几种？

胆红素分为结合胆红素与游离胆红素。前者又称为直接胆红素或1分钟胆红素，后者又称间接胆红素。游离胆红素主要由红细胞破坏后代谢而成，它在检测时需先加入酒精，再加入重氮试剂才能起反应，这个试验叫间接反应，故游离胆红素又称间接胆红素；游离胆红素进入肝脏后加工与其他物质结合后，再排入胆汁，称为结合胆红素，它在检测时直接加入重氮试剂反应即可，称为直接反应，所以又叫直接胆红素。直接反应一般在一分钟内完成，故常称为1分钟胆红素。结合胆红素与游离胆红素的总量之和为总胆红素。

测CA19-9、CA125、CA50的临床意义是什么？

CA19-9、CA125、CA50均为肿瘤标志物，它的本质是一种蛋白质。目前的经验发现，此三项增高可提示体内存在恶性肿瘤的可能，其准确性较高，其中尤以CA19－9增高可强烈提示胰腺肿瘤可能，三项均增高者更有意义。

B超检查胆道疾病前要做什么准备，为什么？

超声检查简便易行，病人无痛苦，一般无需特殊准备。但为了取得更好的检查效果，病人应注意下列几点：⑴检查前禁食8小时，检查前一晚上不吃油腻食物，这样可使胆囊内胆汁充盈，有利于检查。⑵有便秘的病人，可于检查前一天晚上服泻剂排除肠腔内积气和积粪，因为肠道过度积气会干扰B超观察。⑶X线胃肠道造影时的钡剂及胃肠内窥镜检查时的充气均会影响B超检查图象的清晰度，因此应先做超声检查然后再做如胃肠内窥镜等其它检查。已做胃肠造影者，三日后再做超声检查。⑷上床检查前应松解衣裤，充分暴露两侧季肋区。

胆囊结石与胆囊息肉在B超检查时有哪些不同？

胆囊息肉B超表现是在胆囊腔内出现单个或多个圆形强光团，它不同于胆囊结石之处是其强光团之后没有声影，也不随体位的改变而变化。有时胆囊后壁上的小结石，声影不清楚，移动范围小，很象息肉，这时嘱病人大范围变动体位，这些小结石可出现结石滚动征，多方位切扫，亦可出现声影。

B超检查发现肝内胆管结石是否正确？是不是一定很严重？

肝内胆管由于干扰少，因此B超检查诊断效果较好，但是，肝内胆管分枝多范围广，检查时容易漏查而漏诊。某些肝内钙化点可误诊为结石，而且，做过胆道肠道吻合手术的病人，肠道内的气体可能进入胆道而被误认为结石，因此其诊断正确率仅为70%~80%。

B超发现肝内胆管结石，除有高热、黄疸等急性胆管炎表现时需急诊处理外，大多需作进一步检查以明确病情，要结合病史全面考虑，一些病人可以先用药物治疗。待明确诊断及病理情况后制定进一步治疗方案，另一部分病人仍需手术治疗方可根治。

什么叫ERCP？

ERCP是Endoscopic Retrograde Cholangiopancteatography的缩写，又称内镜逆行胰胆管造影。操作时如同做胃镜，具体操作是将十二指肠镜镜头通过口、食管、胃进入十二指肠，在十二指肠第二段内侧找到胆胰管乳头开口，并插入造影管，注入造影剂后即可从各个方位拍片检查，观察胆管和胰管的显示图象。

内镜逆行胰胆管造影前要作什么准备？

ERCP检查基本如同做一次胃镜，病人应先禁食6~8小时，检查前15分钟给予镇静剂和阿托品以减少唾液分泌，同时咽部喷局麻药以减少恶心等不适感，所不同的是另须作碘过敏试验，检查前还应化验血和尿淀粉酶以及乙型肝炎病毒表面抗原，身上去除金属饰品以免影响拍片。近期内有胆道或胰腺炎发作者，检查前宜先用抗生药物，以防造影剂激活潜伏的细菌感染

内镜逆行胰胆管造影后病员要怎样配合？

1、因为咽部的麻醉剂要1~2小时才失效，为避免食物误入气管，检查后要6小时后方可进食，而且以后1~2天，咽部仍会有不适感。

2、注意观察有无腹痛、发热，注意大便颜色，有无便血、呕血，一旦发生应及时就医。

3、造影时胰管显影者，造影后应进低脂肪饮食2~3天。

怎样配合医生做好T管胆道造影？

1、消除顾虑。

2、造影前一天宜先开放T管。

3、造影时注入造影剂会有右上腹轻度胀痛，这是正常现象，但如果胀痛异常，须告诉医生，以免造影压力过高。

4、拍片时应遵嘱摒住呼吸。

5、造影后应继续开放T管，如有腹痛、发热等及时与医生联系。

什么是MRCP（核磁共振胆胰管成像）？

磁共振胆胰管成像（Magnetic resonance cholangio－pancreatography,MRCP）是近年来临床开始应用的一种新的三维图像技术，它方法简单、无创伤且无需注射造影剂，但能得到类似ERCP和PTC的图像效果，是一种很有发展前途的诊断技术。MRCP的基本技术是T2权重的脉冲序列。因此，静止的液体，诸如胆汁、胰液均有高强度的信号，而实质性脏器和血液流动的信号强度均很弱，甚至测不到。综合上述成像特征，就能得到背景信号低而胆道和胰管呈高强度信号的图像。该图像可以达到接近直接胆道造影的效果。

MRCP检查胆道疾病有什么优点？

它具有如下优点：

1）适应证较广：几乎可以适用于各种胆道、胰腺疾病病人（有MRI禁忌症者除外，如有金属义肢或装有起搏器等），包括手术以后解剖改变者、胰腺炎和胆管炎发作者以及各种原因不适于作ERCP或PTC者。

2）显影率高：即使无胆道扩张，亦能100％地显示肝内外胆管。胰头部胰管的显影率为95％，体尾部为42％，在胰管扩张时显影率近100％。根据MRCP特殊的成像原理，未显影的胆管、胰管除非近端有明显的扩张可以诊断胆道狭窄外，多为正常。

3）无并发症：由于MRCP不是介入性检查，且无需注射造影剂，因此和B超和CT一样无痛苦、无并发症。

4）诊断正确率高：MRCP能提供精确的定位诊断，且不受造影剂分布不均等的影响。在定性诊断方面特别适用于胆道结石和胆管囊肿等良性病变期诊断胆道结石的正确率为97％左右；在诊断恶性胆道梗阻时，不但能准确地判断梗阻部位，而且根据肿瘤的部位、占位的形态能作出初步的定性诊断。

5）能显示胆道全貌：MRCP能展现包括病变在内的胆道全貌、胰管以及胆胰管合流的情况。这不但为诊断提供更多的信息，而且根据病变近、远端正常胆管的长度、形态可帮助制定适当的手术术式。

6）常规扫描：MR的T1、T2常规扫描能显示上腹部脏器，包括肝脏、胰腺以及周围血管和内脏等的情况，为肿瘤的定性诊断、术前判断肿瘤能否切除和切除范围提供了依据

MRCP有什么缺点？

1、由于MRCP的成像原理不依赖于注射造影剂，它所反映的是胆、胰管的静态情况，因而无法判断梗阻是完全性或不完全性，即使十二指肠部分显影也不能说明Oddi括约肌是否通畅。这为诊断胆管远端狭窄和Oddi括约肌功能不全带来困难。

2、对胆管远端小结石的显影效果不佳，但有时借助于扫描的冠状面原像能明确诊断。

3、对壶腹周围肿瘤虽能根据占位形态提供初步的定性诊断，但由于MR常规扫描的胰腺显影效果不佳，因此明确的诊断有时还依赖于CT检查。

4、MRCP永远不能代替PTC的可同时行胆道引流作用和ERCP的可同时行EST、取石等治疗作用

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