克隆病术后并发症的处理原则

外科并发症的种类与外科治疗原则

1.肠梗阻

肠梗阻的原因主要是炎性病变反复发生与溃疡修复以后所合并的疤痕增生性狭窄，黏膜的炎性水肿可加重狭窄与梗阻。狭窄可发生于末端回肠，还可发生于回结肠吻合口。

针对克罗恩病合并的肠梗阻,可先尝试非手术治疗。非手术治疗的第一步是禁食、全肠外营养支持、胃肠减压和生长抑素治疗。等梗阻解除后，并不急于迅速恢复经口进食，而是进行肠内营养。选用对胃肠道负担比较小的易消化的肠内营养液，采用24小时持续鼻饲，并逐渐增量的方法进行肠内营养。在全量实施肠内营养、病人营养不良基本改善后，才恢复经口进食。

如上述保守治疗方案总是在进食后再次或多次发生梗阻，可考虑手术切除梗阻肠段。对无明显梗阻的肠段，不需切除，以免产生短肠综合征。对无肠壁炎症的较短的狭窄肠段，亦可采用梗阻肠段切开成形的方法消除梗阻。

2.肠穿孔与肠瘘

急性穿孔多发生在梗阻的近端，并由此引起弥漫性腹膜炎，此时需要急诊手术。手术以控制感染为主，方法包括腹腔冲洗、穿孔肠段的切除，术后持续双套管冲洗。如肠壁炎症较重、病人一般情况较差，可不进行肠管的吻合。在控制感染源后，行小肠或结肠的双造口。待三个月后，感染控制、营养状态改善、肠粘连松解后再行消化道重建手术。

克罗恩病人的肠瘘发生有一定规律，初次发病以回肠末端为主，多为自发瘘，也是肠瘘病人唯一多见的自发瘘。自发瘘的病人均合并不同程度的腹腔脓肿形成。对这类病人，可采用先引流腹腔脓肿，再切除肠瘘肠段的损伤控制性阶段手术方案。脓肿引流的方法包括：穿刺置管留置引流;开腹脓肿切开置管引流+病变肠管近端造口的方法。不宜在处理脓肿的同时切除肠管行一期吻合手术。在脓肿引流后病人一般情况改善后再行肠切除肠吻合术。

复发病例多为回结肠吻合口。复发分为内镜复发，症状复发和外科并发症复发。因此，对术后病人，特别是回盲部切除行回结肠吻合的病人，应定期行内镜检查。内镜检查发现三个以上的溃疡面即可定义为内镜复发，此时应加强内科治疗，诱导克罗恩病缓解。还可通过克罗恩病活动指数评分(CDAI)来评估克罗恩病是否为症状复发。如为症状复发，应立即启动诱导缓解的治疗。如已有肠瘘发生，可在纠正营养不良后再次手术切除回结肠吻合口，重建回结肠吻合。术后应口服柳氮磺胺吡啶或雷公藤以防止复发。

严重病例可出现回肠十二指肠内瘘、肠膀胱瘘，小肠结肠内瘘。肠内瘘发生后，可出现短肠综合征的发生，病人出现腹泻、营养不良和出血的症状。此类病人在明确诊断后，不宜急于手术，应在改善一般情况后再行手术治疗。对于回肠十二指肠瘘，可切除回肠段或回盲部段，行回肠回肠或回结肠吻合术。十二指肠瘘口小的，可行十二指肠瘘口切除修补术。十二指肠瘘较大的，可行空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术。对于小肠膀胱内瘘，可行小肠瘘切除肠吻合术，膀胱内瘘则可行瘘口切除膀胱修补术。

3.消化道出血

克罗恩病常发生消化道出血，症状以便血为主。主要发生在病变范围较广的克罗恩病病人。病人可表现在溃疡面破溃出血，亦可因溃疡腐蚀肠壁血管导致出血。克罗恩病病人的病变以回肠为主，而回肠是吸收维生素K的主要场所，所以克罗恩病病人多合并维生素K的吸收障碍。维生素K的吸收障碍进而导致肝脏凝血因子II、VII、IX、X的合成障碍，由此导致凝血机制的障碍，表现为凝血酶原时间和国际标准化比值的增高。因此，克罗恩病病人的出血表现为易于出血、不易于止血。出血的特点是量大、持续时间长。

针对克罗恩病合并的消化道出血，可采用输注冷沉淀、注射维生素K等方法促进凝血机制的恢复。对失血较多的病人，应遵循损伤控制性复苏的原则，注重补充全量全面的血液成分，避免单独输注浓缩红细胞。如在凝血机制改善后出血仍无改善者，可行DSA了解有无大血管出血，如有，可采取栓塞方法止血。必要时，手术止血。对无明显大出血的活动期克罗恩病病人，还可适量使用激素和免疫抑制剂诱导克罗恩病的缓解，此法亦可有效治疗一部分出血病人。

4. 腹腔感染

腹腔感染可发生在自发瘘与复发瘘的病人。克罗恩病手术后即刻发生的吻合口瘘也可合并腹腔感染。腹腔感染最主要的表现形式是腹腔脓肿，其次是弥漫性腹膜炎。针对克罗恩病腹腔感染的治疗措施包括：引流、清创和感染源确定性处理的感染控制措施、合理的抗菌药物使用与免疫调理措施。