介入、低温、原位肾灌注法在复杂肾脏外科手术中的应用研究

【摘要】  目的  探讨介入、低温、原位肾灌注条件下保留肾单位手术治疗各种复杂肾脏外科疾病的临床价值。 方法  22例患者，男16例，女6例。平均年龄46岁。左侧13例，右侧9例。其中肾癌16例（包括2例孤立肾近肾盏肿瘤）；巨大肾血管平滑肌脂肪瘤3例；鹿角状巨型肾结石3例（其中1例为孤立肾结石）；肿瘤直径2~15厘米，平均3.8厘米；其中外周型13例，中央型6例（包括近肾门4例、孤立肾近肾盏2例）。术前采用介入条件下经皮股动脉插管造影并留置气囊导管于肾动脉内，术中行肾动脉阻断，0～4℃灌注液原位肾灌注，待肾脏变白、变软后再行肾脏手术。  结果  22例患者，一次性操作成功19例（86.4%），1例因存在肾异位动脉血管，术中同时行肾极动脉阻断低温下肾脏手术，2例肾灌注失败。术中出血100～400ml，平均200ml，无1例输血。手术阻断时间15～45分钟，平均20分钟。术后随访4个月～19个月未发现有肾功能损害、肾动脉狭窄及肿瘤局部复发等并发症。  结论  介入、低温、原位肾灌注条件下开展复杂肾脏外科手术是保留功能性肾单位手术非常有效的一种治疗手段，特别是对于难度较大的保肾手术更具有一定的实用价值，值得推广应用。首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿外科夏溟

  〔关键词〕原位肾灌注；  保留肾单位手术； 肾肿瘤

Application research through in situ flushing of kidney and intervention and microtherm on complex surgical operation of kidney （report of 22 cases） XIA Ming, LI Han-zhong, XIAO He, et al. Department of Urology, PUMC Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China

[Abstract]  Objective  To evaluate the clinical application value through in situ flushing of kidney and intervention and microtherm to practise Nephron-sparing surgery on kinds of complex kidney diseases.  Methods  The clinical data of 22 cases were reviewed retrospectively, 16 male patients and 6 female with and average age of 46. There were 13 on the left and 9 on the right. In the 22 cases, renal cell carcinoma include 2 renal calices tumor of solitary kidney, large renal angiomyolipomas, large complex renal calculi include one solitary kidney calculus are 16,3 and 3 cases respectively. The diameter of the tumor was 2~15cm and average of 3.8cm. The location of the tumors are 13 on the periphery of the kidney and 6 on the center. Renal artery catheterization and angiography were performed preoperatively from a percutaneous femoral artery approach through intervention and remain the ballonet catheter in the renal artery, block the artery and perfuse the kidney in situ with 0~4℃ cold fluid and then practise operation after the kidney turn white and soft.  Results  in the 22 cases, successful operation was achieved on one session in 19 cases (86.4%), 2 failed on the perfusion and 1 for the anomalous renal artery was operated in low temperature with the artery blocked simultaneously. The intra-operative mean bleeding volume was 200ml (range, 100 to 400ml), none was blood transfusion. The block time in operation was between 15 and 45 min with a mean of 20 min.  Follow-up ranged 4 to 19 months, none had renal function impair, no renal artery stricture and tumor local recurrence were observed  Conclusions  in situ flushing of kidney and intervention and microtherm to practise Nephron-sparing surgery on kinds of complex kidney diseases is one kind of very effective treatment means, this therapy is of higher clinical applied value especially for the more difficult nephron-sparing surgery and good for spread.

[Key words]  In situ flushing (perfusion) of kidney； Nephron-sparing surgery；Kidney neoplasms

       自2003年2月至2004年12月，我们采用介入、低温、原位肾灌注条件下开展复杂的肾脏外科手术22例，其中保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤19例（包括孤立肾近肾盏肿瘤局部切除术2例），复杂鹿角状肾结石肾实质切开取石术3例，其中1例为孤立肾结石。手术成功率高，出血少，肾功能影响小，疗效满意。现报告如下。

材料与方法

一、临床资料

       本组22例。男16例，女6例。年龄22～66岁，平均46岁。左侧13例，右侧9例。所有病例术前均经B超、IVU、CT及肾动脉造影等检查诊断明确，其中肾癌16例（包括2例孤立肾近肾盏肿瘤），巨大肾血管平滑肌脂肪瘤3例，3例鹿角状巨型肾结石（其中1例为孤立肾结石）。肾肿瘤直径2~15厘米，平均3.8厘米；其中外周型13例，中央型6例（包括近肾门4例、孤立肾近肾盏2例）。所有肾肿瘤病人均有肾部分切除术的绝对适应症或相对适应症。 

二、手术方法

       术前在放射介入室先行经皮股动脉穿刺插管行肾动脉造影并行数字减影血管造影（DSA）术，若供肾血管无明显分支即可于肾动脉干内留置气囊导管，肝素封管，远端接三通管以便测压和接灌注装置，后转至手术室行手术治疗。在全麻下取平卧，经腹部切口（或经腰部切口），进入腹腔后先显露肾蒂，在肾门部游离肾静脉，分别处理其分支静脉（如精索或卵巢静脉，肾上腺中心静脉等），于肾静脉主干下预置阻断带，再游离肾脏，肾周置碎冰充分降温，连接好0～4℃灌注液输液装置后即可开始向导管气囊注水，量约0.5~1ml，同时测球囊导管远端压力，若在15mmHg左右，且描记线平直无波动，表明阻断完全，随即可阻断肾静脉远肾端，于肾静脉近端前壁切开小口放血，开放灌注液行低温原位肾灌注，可观察到流出液由暗红渐变淡红直至清亮，肾脏也由红变白，体积缩小，张力减低。此时即可停止灌注，缝合切口，开始行肾脏手术，术中可从容操作，处理可见血管、游离肾盏，切除病灶。然后再结扎、缝合血管和肾盏，最后缝合肾实质。术毕，可适当加压灌注了解有无渗液，以确定缝合效果，若无异常即可恢复正常血供。

结果

       22例患者中，一次性操作成功19例（86.4%），19例肾肿瘤患者中，其中1例因存在肾异位动脉血管，术中同时行肾极动脉阻断低温下肾脏手术。3例鹿角状肾结石、2例孤立肾肾盏肿瘤局部切除术均成功。2例肾灌注失败，1例因为操作不熟练，1例因为球囊导管脱离肾动脉，没能达到阻断目的。术中出血100～400ml，平均200ml。无1例输血。手术阻断时间15～45分钟，平均20分钟。术后3天复查肾功能较术前均无明显改变。术后引流量少，3～5天均拔除引流管。有2例术后再次行肾动脉造影术，未见肿瘤残留及血管形态改变。1个月复查肾功能、IVP及肾血流图均未见有肾功能损害。术后随访4个月～19个月未发现有肾功能损害、肾动脉狭窄及肿瘤局部复发等并发症。

讨论

　　保留肾单位手术是近年来国内外提出的用于保留肾脏手术的较为新颖的感念，其主要目的是在根治肾肿瘤的同时最大限度的保留肾脏功能，尤其适用于①小体积的肿瘤（直径小于4cm）；②良性肿瘤；③孤立肾肿瘤或对侧肾功能较差；④双肾肿瘤。多项临床研究证明在肿瘤较小的情况下，5年生存率与全肾切除无明显差异[1,2]。

       因而保留肾单位手术为双肾和孤立肾脏肿瘤患者提供了安全、有效的治疗方法。我们所采用的介入、低温、原位肾灌注条件下开展复杂肾脏外科手术目前在国内外文献中尚未有类似报告。本术式的特点是：术前经皮股动脉穿刺插管肾动脉造影并行数字减影血管造影（DSA）术，能更清晰地显示肾血管形态及病变性质，既可帮助明确肾脏疾病的诊断，又可发现肾实质内常规检查不能发现的小的病变；术中行肾动脉阻断低温原位肾灌注，类似肾移植手术中的肾灌注取肾术，使肾脏处于低温、低张力、冷缺血情况下再实施手术。

       其优点是：

       1、可最大限度的保护肾功能。肾脏血流阻断前在肾周用冰屑行局部降温，阻断后即用0～4℃灌洗液快速灌注，在10秒钟内即可使整个肾脏降至较低温度，无热缺血时间，因而可最大限度地保护肾功能。

       2、手术从容，不受阻断时间的限制。由于无热缺血时间，且一直处在冷缺血状态下，因而手术时间长短不会影响肾功能，可从容手术。

       3、可明显减少术中出血及其它手术合并症的发生。由于在缺血状态下手术视野清晰，可清楚地显示病变与血管及集合系统的关系，处理起来较容易，因而较传统肾蒂阻断行部分肾切除术可明显减少出血、尿漏、肿瘤残留等合并症的发生[3]。

       4、可减少因术中挤压肿瘤至肿瘤细胞循血行全身播散的风险。因肾脏无血液循环，因而避免了术中为减少出血而挤压肾脏所导致的肿瘤播散的风险。

       因而对于复杂性的肾肿瘤（如体积较大的、紧邻集合系统或肾窦的、完全肾内型的、靠近肾门或孤立肾肿瘤等）、良性肾肿瘤、复杂性肾结石、对侧肾功能不良或孤立肾及年龄较青者而急需行保留肾脏手术患者，该术式是绝佳适应症，值得推广。但其仍存在一定的缺点：1、技术要求高，对于无肾动脉造影技术的医院尚难开展该项术式。2、费用相对较高。3、对于有多支肾动脉供血或有较粗的副肾动脉血管供血的肾脏，施行该术式有一定的局限性，适应症的选择非常重要。

参考文献： 

1、  Lau WK, Blute ML,Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc,2000,75:1236-1242.

2、 Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications,techniques and outcomes.J Urol, 2001,166:6-18

3、  Stephenson AJ, Hakimi AA, Snyder ME et al.Complications of radical and partial nephrectomy in a large contemporary cohort.J Urol. 2004 171:130-134.