黄斑前膜手术治疗

大家好！我是浙江省眼科医院杭州院区和苏州院区（苏州市眼科医院）的郑斌副主任医师，在上一篇《黄斑前膜》中我着重给大家讲了什么是黄斑前膜，这次我给大家重点讲解下黄斑前膜手术的相关问题，希望对各位有所帮助！温州医科大学附属眼视光医院杭州院区眼底病中心郑斌

第一个问题，“怎么麻醉”？眼部手术大多数采取局部麻醉方式，也就是只单纯麻醉眼球局部的麻醉方式，目的是停止眼球转动和消除疼痛。所以在手术过程中患者都是十分清醒的，我有时一边手术一边和患者聊天来放松患者紧张情绪。眼部麻醉一般对全身情况影响比较小，相比较而言，患者过度紧张要威胁的更多。因为黄斑手术在眼科手术中属于特等手术类别，不仅要求主刀要有深厚的眼底外科技术和良好的心理素质之外，还要求患者在过程中能完全配合，尤其是不乱动，包括不说话，不咳嗽，不扭头等等导致眼部轻微移动的动作（因为全程手术显微镜下完成），说这么多好像很难，其实很简单，我做过这么多手术几乎都能配合。

小结：

1. 成熟的专科医生能做到很好的麻醉，可以保证手术无痛，但某些定压环节会有轻度不适。

2. 长期饮酒，曾有麻醉史或过度敏感的患者，麻醉效果会有一些影响，必要时会有辅助麻醉措施。

3. 术前紧张在所难免，术中会慢慢放松，因为不痛。

4. 手术中患者不能睡着，要有一定的意识（即使睡着了，我也会叫醒，否则做个梦动一下就可能出问题，呵呵）。

5. 术中患者任何动作，均要汇报同意后方可活动。

6. 麻醉后药物持续24小时，比如下午手术，第二天上午患者可能仍不能睁眼或眼球活动受限。

7. 特别焦虑或精神病史等特殊患者需要全麻。

俗话说“工欲善其事，必先利其器”，再好的手术医生也离不开高级的手术设备。由于眼科对检查和手术的设备要求非常高，并且每件设备都异常昂贵，所以眼科诊断和手术技术的差别是非常大的。如果你观察下，如果一个地方有一家眼科很好，其他周边的地方眼科就很难发展起来，并逐渐萎缩，往往出现一家独大的情况。我们医院是浙江省唯一的三级甲等眼科专科医院，有着全国专科排名前5的荣耀，自然我们的设备不说浙江，就是在全国医院比较也是出名的好，不好意思，显摆下，因为我作为一名后段手术医生确实得益良多。
这张幻灯片给大家晒晒我们医院一间眼科手术室的场景。
1. 玻璃体切割机，就是玻璃体手术的核心，这台机器是目前全国最为先进的，有高达5000次的切割速度，异常迅速和稳定。
2. 眼科手术显微镜，整个手术过程都是通过它来完成，通过它看到的东西都被放大，所以手术中可不能乱动哟！
3. 全自动手术床，有时手术前后患者会自动起身，我常开玩笑说，“上去了就别动了，否则这么贵的床浪费了”，呵呵，这床可自动控制体位。
4. 录像系统，有些有难度的手术步骤会录制下来，方便示教和教学，我们也是所教学医院培养一批批的硕士博士呢。
5. 手术器械台，手术时有专职护士负责手术器械管理，这是我们的特色，其他很多医院科室没有上台护士的，我们的手术过程会非常有条不紊！
6. 控制以上机器的脚踏，眼科手术医生开车技术都比较好，可能得益于此，手脚并用，呵呵。
这一间下来也上千万了吧，所以眼科手术都可称为高大上了！！

这张照片给大家展示手术时每个人的位置。图中一共有4个人，1.主刀，2.助手，3.器械护士和4.患者（躺在床上呢，看不见）。手术中主刀其实是坐在患者平躺时头顶的方向，从上往下观察患者。患者这时躺在床上，面部全被手术巾包裹覆盖，只露出手术眼，所以有些患者常常有呼吸困难的情况，其实每个患者都有导管供给氧气，这种情况还是因为紧张恐惧的原因，所以有必要术前说明一下。

现在很多医疗单位都在强调微创，强调自己的器械多么的细等等，其实这是很片面的，我经常给实习研究生和低年资医生讲，微创理念应该贯彻于手术始终，尤其体现在手术者的技术上，即使常规器械也可以做出微创的效果，即使再微创的器械也可能造成超过常规的损伤。下面我就具体的展现我们手术的一个重要器械——刀！！呵呵，你看了图片一定发现没有，其实这就是我们的手术刀——玻璃体切割头，也就是网上你们常常查到的讯息。
微创说简单的就是切口小，你看2图显示的就是三种不同细的刀，在同一重物下的弯曲度，上面最粗20G弯曲小，最细25G，中间的是23G也是目前最最普遍使用的。图3显示的局部放大，可以看到右边的细。常规的手术要在眼睛上做6个切口，而微创手术是将三根套管直接经巩膜插入眼内（图1）），迅速建立手术通道，方便器械进出眼内，最大程度的减少手术并发症的发生。术后拔出套管，由于其直径很细，伤口能够自行封闭。为了尽可能减少手术后伤口漏液导致的并发症，我常常进行缝合。

这张幻灯我重点要给大家讲讲黄斑前膜手术的核心——剥膜。非常遗憾不能显示我的手术视频，只能通过截图的办法，但道理非常简单。希望通过讲解，你能理解手术设计的细节，对手术是否安全有个直观的判断。
1. 染色 这组图片中我没有显示染色的步骤，只显示了结果。您是不是观察到图片中有绿色，这就是被染色的部分，正常情况下是完全透明。为了手术操作安全就要进行染色。图1中我们可以看到虚线包绕的前膜区域没有着色，其外有明显着色。据此医生可以判断前膜的位置和范围。
2. 起瓣 前膜剥除每个手术医生不完全一样，我习惯于在前膜的边缘起瓣，这时我们可以看到开始的位置是远离黄斑中心的，手术风险也随之降低了很多，但这一步也是最危险的，稍有不慎器械会将视网膜损伤。但对于成熟的眼底外科医生并不是问题！！
3. 剥膜 就是镊子夹着瓣环形撕掉这层膜，一般情况下这层膜与黄斑粘连的不十分紧密很容易剥掉，但是病程越长时就不太一样了，有时粘的很紧，不容易剥除或不能完全剥除都有可能。这也是应该尽早手术的原因之一。
4. 图4中我们可以看到这层膜完全游离了。不过，您注意到红色箭头显示的出血点了，是不是有点担心呢？其实，这是过程中常见现象，原因是剥膜时有个别毛细血管破裂导致，有些会更明显，一般不会对视力有影响。

小结：
1. 手术中需要剥除两层膜——前膜和内界膜，后者剥除可以降低复发的发生率。
2. 手术没有刻意在黄斑中心操作，所以安全性是有保证的。
3. 前膜剥除的难易与病程有很大关系，越久则越难剥除，损伤也会大。
4. 任何黄斑手术都或多或少对黄斑有损伤，但疾病本身的损伤更大。
5. 目前为止，黄斑前膜没有任何药物可以治疗，唯一的方式就是手术。

这两位老人都是80岁左右女性，有良好的经济基础和就医条件，均患黄斑前膜，都经历了至少2年以上所谓的保守治疗，手术结束后都举起胜利手势，唯一不同的是不同城市。这也反映了2点，1.对黄斑前膜手术很多地方很多医生仍然存在误区，甚至根本不了解的情况。（右图的老人手术前2年曾在当地大医院因白内障住院，检查发现黄斑前膜，医生认为白内障手术效果不好，而黄斑区不能手术，建议出院；左图老人在当地医院诊断后，医生认为黄斑手术风险大效果差，不建议手术，药物治疗）；2.手术过程本身是舒适的。

很多黄斑疾病患者经历的漫长的求医过程，看了很多医院很多专家，经常听到两种完全不同的意见，无所适从！希望我的讲解能使您拨云见日，正确选择。如果仍有疑问欢迎与我联系，祝您早日康复！