腺样体肥大：切除或不切除，这是个问题

一篇家长科普引发的深思——专业医生如何看待“腺样体肥大”

每年寒暑假的耳鼻喉科，尤其是小儿耳鼻喉科必定迎来就诊小高峰。在每个三甲医院拥挤的耳鼻喉诊室里，充斥着孩子的紧张、父母的焦虑、甚至祖父母的担忧。这些家庭多数是想来医院解决“睡眠打呼噜”的问题，用医学的术语来讲，这些小病号“睡眠打鼾”，可能患有“儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）”，或者俗称的“儿童鼾症”，更文雅的说辞是“小儿鼾眠”，这是个儿童常见病，儿童中发病率可达1.2%—5.7%。大家可能对鼾症不陌生，但是为什么要冠上“儿童”这个定语呢？那是因为儿童的鼾症和成人区别极大，它的病因主要是腺样体肥大和（或）扁桃体肥大，尤其是腺样体肥大是“C位”的幕后黑手。所以，“儿童鼾症”在某种程度上被约等于“腺样体肥大”。虽说“腺样体肥大”是儿童常见病，甚至在医生眼里是个“小毛病”，但这可没少折磨孩子和家长，千里迢迢来专家门诊的不在少数。作为一名拥有近四十年执业经验的耳鼻喉科老兵，尤其是专注小儿耳鼻喉疾病多年的实践，我在专家门诊遇到大量“腺样体肥大”儿童。在面对这些孩子，尤其是面对一进诊室就说“我带孩子来看腺样体肥大”或者“其他医生建议我家孩子做腺样体切除”的家长时，我总希望在“人潮涌动”的门诊帮助家长迅速地做出医疗决策，让家长们更正确地认识这个常见病，减轻他们对孩子疾病担忧的精神负担。

就在这几天，耳鼻喉医生的朋友圈突然被一篇《“腺样体长大就萎缩”，这句话到底害了多少孩子！》的文章刷屏，作者斑马女士在文章中栩栩如生地展现了一位妈妈在为她“腺样体肥大”的孩子求医过程中纠结、焦虑、担忧等心情，让读者都有所触动和共情。更触动我的是斑马女士的医学素养，她拿出了做博士研究的精神梳理其中的医学知识，对“腺样体肥大”这个疾病认识全面；同时，她通过其本人如何给孩子做出“腺样体切除”的这个治疗选择的故事，生动地给其他家长“科普”了这个儿童常见病的方方面面，逻辑清晰、医学知识点阐述通俗易懂，作为亲历治疗过程的家长，她的文章也非常有说服力，留言热烈，让我们这些专业医生都相形见绌和汗颜。这件事引发了我多维度深思，因此，我们联系了斑马女士，在她的授权下对她的文章进行医学专业的进一步阐述和分析，希望能从病家和医家两个角度提供充实、通俗及科学的医学知识，帮助家长们认识“腺样体肥大”这个常见病，希望能够在家长们做出治疗选择时提供“定心丸”，同时也想和家长们说说我们作为医生如何看待医学科普以及背后的社会人文问题，让我们更好地携手帮助孩子健康长大。

1.“五官相通”在腺样体肥大这个毛病上展现无遗

       斑马女士作为媒体人已经给大家科普了腺样体是什么以及腺样体的相关解剖。我们来说说，为什么腺样体肥大是儿童OSA主要病因？这与腺样体解剖位置密切相关，腺样体组织位于鼻咽顶与后壁移行处，腺样体前方就是后鼻孔，外侧毗邻咽鼓管咽口（中耳的开口），所以，当腺样体病理性变大的时候，在上呼吸道这个通道上特别容易“阻塞交通”，再加上分泌物向下流刺激咽喉和下呼吸道，就产生了“腺样体肥大症候群”，包括鼻塞、睡眠障碍、鼻窦炎、中耳炎、上气道综合征等，症状累及耳、鼻、咽喉、气道，可以说充分体现了“五官相通”；家长的角度，就会观察到孩子呼吸声粗、夜间打鼾、睡眠不安稳甚至呼吸暂停、流涕、听力下降、咳嗽、清嗓等诸多表现。此外，还可以观察到全身症状，如呼吸不畅、夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中、性情烦躁等，这与孩子长期缺氧相关。

内镜从前方观察到通畅的后鼻孔（黄线圈出处），后方可见鼻咽部

利用内镜从后鼻孔观察到肥大的腺样体（Adenoid），堵住了后鼻孔（黄线圈出处），看不到鼻咽部结构

鼻咽部腺样体组织（星号处）毗邻着咽鼓管咽口（箭头处）

2.腺样体肥大、张口呼吸和腺样体面容

很多家长着急就医，担心的就是腺样体肥大造成“腺样体面容”。 1872年, C.V Tomes命名了“腺样体面容”这个词来描述慢性鼻气道阻塞患者的特殊面容：长脸、张口呼吸、牙列不齐、腭弓高拱、笨拙的脸；在“颜值即正义”的时代，这样颜值不达标的脸怎么能让父母不操心呢？在信息发达的现在，父母们也能常见到诸如斑马女士所引用的那几张孩子颜面变化的照片，展示“腺样体肥大”造成的面容变化。其实，这些照片来自一名叫做John Mew的正畸医生，他也是伦敦面部正畸学院（London School of Facial Orthotropics）的教授,他通过这些照片展示了张口呼吸所导致的颅面和牙列变化，并大胆地提出颌骨和牙齿的发育依赖于口腔颌面部肌肉的影响。在这个理论中，长期口呼吸（或张口状态）时，舌体是处于平放状态，舌体抵住上颚的力量减少，这些微小的力量变化也能够导致颌面骨骼的不正常发育；他和他的追随者甚至发明了“Mewing”这个方法，声称通过舌体抵住上颚、口腔紧闭、牙齿咬合的“Mewing”法，可以获得理想的面部美学（比如清晰的下颌线条、理想的鼻-下巴关系以及合适的颧骨高度），在国外社交网络上非常火热。而实际上颌面、牙列发育畸形的病因多年来存在争议，诸多环境因素和遗传因素都可能是面部发育的影响因素。John Mew的理论和Mewing法对颌面发育的影响，都没有足够的科学研究支持。而由于John Mew公开诋毁传统的正畸方法而误导大众，被吊销了牙医执照。

John Mew医生展示口呼吸引起颌面-口腔变化的系列照片

图3和图4是两姐妹，她们都有口呼吸的习惯，并同时去了John Mew的诊所纠正口呼吸和咀嚼习惯，Kelly严格遵守医嘱，而Samantha相反，若干年后复诊时，两姐妹就分别长成图5和图6的样子。图5和图6往往被诸多科普作为口呼吸影响面容的对比照片，其实是两姐妹。[P2] 

腺样体肥大所导致的腺样体面容，为什么总是和John Mew医生的这些照片挂钩？显然，腺样体肥大、气道阻塞的孩子总倾向于用口呼吸，于是腺样体面容又被扣上了这些照片。虽然也有动物实验证实完全堵塞鼻气道时，动物会发育为类似人类的腺样体面容，但是动物不能完全代表人的发育。我们也很难进行腺样体肥大后儿童面容变化的临床实验，因为长期不干预孩子的呼吸不畅显然不符合伦理。所以，腺样体面容就是长期口呼吸面容吗？腺样体面容的形成机制是什么？怎样程度或多长时间的腺样体肥大会引起面容改变？当我们在思考这些问题时，我们目前还难以得到确切的答案。

3.鼻咽侧位片vs鼻内镜：医生如何评估腺样体肥大程度

我非常同意斑马女士从家长的角度去判断腺样体肥大的方法，简单易行，“一是眼观，二是耳听”，家长能观察孩子的症状严重程度，对于协助医师判断病情非常重要。在《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南》（以下简称“指南”）中，明确指出儿童OSA的诊断中，强烈推荐关注打鼾和打鼾的频率、睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸等症状和腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样体面容即肥胖等体征。

指南所推荐关注的症状和体征

医生如何判断腺样体肥大程度呢？客观的评估，我认为鼻咽侧位片非常直观准确。患儿父母总是会盯着侧位片问我哪儿是腺样体的时候，其实，作为临床医师，我们不仅可以从侧位片中得到确切的腺样体占气道的比例（A/N比），还可以直观地看到整个上气道的情况、孩子是否合并后坠阻塞气道的扁桃体，连鼻窦和乳突（中耳）的情况也得到直观印象。家长总担心孩子吃射线，其实鼻咽侧位片的射线量大概是0.08mSv（毫西弗），差不多是我们10天日常生活中接受的自然本底辐射总和，这个剂量是很小的。而鼻内镜判断腺样体大小会受到检查医生的经验和主观影响，也难以用于不同医生、不同机构之间的对比，但是鼻内镜可以检查鼻腔情况，利于判断是否合并鼻窦炎、合并鼻息肉、鼻中隔偏曲等，也利于直观地看到鼻咽部情况，判断咽鼓管周围淋巴增生情况，排除极少见的儿童鼻咽肿瘤（如鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌）和先天畸形（如后鼻孔狭窄），两个检查各有利弊，辅助检查的选择在不同医生、不同医疗机构，根据经验和客观条件会有不同。对于我个人而言，结合我所执业医院的条件，我通常选择鼻咽侧位片判断气道情况，同时也对孩子详细查体；而部分孩子的查体就可在看到咽后壁肿大显著的腺样体组织，甚至伴有附着的分泌物，这个时候根据经验也可以初步判断腺样体肥大程度。必要时，鼻内镜检查也是不可或缺。

4.睡眠监测一无是处吗？（客观评估对通气的影响）

睡眠监测全称“多导睡眠图（Polysomnogram,PSG）”，在斑马女士文中，就诊某些医院的医生认为这个检查没有意义，是“临床研究用”。其实不然，PSG可以精确判断孩子睡眠时的呼吸情况（是否有呼吸暂停、无效呼吸）和氧合情况，而不是用于判断孩子是口呼吸还是鼻呼吸。根据指南所提供的循证证据，PSG对诊断OSA比依据临床体征和症状来诊断OSA更为精确和敏感，是“强推荐”的检查，依据PSG指标可以对OSA进行严重程度的分级，指导治疗方案的选择。此外，PSG也可以鉴别诊断其他类型的睡眠障碍。但是PSG的应用受到多方面限制，比如医疗单位需具备检查仪器、孩子配合度较差、需要专人分析等诸多因素，使得PSG的普及面临困难。对于多数孩子，通过症状、体征和辅助检查可明确诊断OSA的诊断并得到病因学诊断（如扁桃体/腺样体肥大），通过经验选择治疗方法也是可行的，所以 PSG检查是否进行这个问题，其实是医师在经验医学和循证医学之间的权衡，而不是PSG仅用于临床研究。

5.当你的医生诊断“腺样体肥大”的时候他在想什么？

很多家长进到我的诊室的第一句话是“我来看孩子的腺样体肥大”，这是不利于医师给孩子诊断疾病的，当我们下“腺样体肥大”的诊断时，在短短的时间内，我们会将家长给予的信息进行医学的梳理：孩子的主要症状是什么（打鼾，张口呼吸）？伴随症状（流涕、咳嗽等）？本次发作是否有诱因（感冒、发热）？是否治疗，效果如何？家长的诉求是什么？同时，我们也对孩子进一步体格检查，快速做鉴别诊断，思考孩子可能还有其他鼾症的危险因素（过敏性鼻炎、下颌发育不良、肥胖、神经肌肉功能异常）？体格检查和鼻咽侧位片的提示是否和家长描述的症状吻合？在明确诊断、判断严重程度后再权衡治疗。在这里，家长最无可替代的作用，是配合用药、动态观察孩子疾病严重程度的变化及对药物治疗的敏感性，这关系孩子进一步治疗的方案。而家长不能期望医师的是，单纯要求医师给个定心丸，这孩子能好多少，是不是绝对不需要手术，诸如此类问题回答是勉为其难。疾病的动态变化，使得医师必需权衡利弊，合理预测未来变化。

6.斑马女士的“三剑客”为什么没有杀敌四方

在斑马女士的故事中，有2个点特别令人敬佩，在决定手术前，斑马女士一开始也是坚持了药物保守治疗，而不是一开始就想当然觉得切除腺样体马上就能改善孩子症状。在斑马女士的儿子—大圣—进行腺样体切除后，继续保持给予药物治疗，“过敏性鼻炎是个长期作战过程”，所以她又给孩子拿出“三剑客”：内舒拿、海盐水、洗鼻器；斑马女士能够遵循治疗的循序渐进、正确认识手术的作用，理解药物治疗的关键，这和医师思考治疗思路一致，也是部分家长做的不足的地方，必须点赞。

反思一下，刚开始保守治疗方案为什么没有解决孩子的打鼾问题呢？通过斑马女士的文章，我们知道孩子有腺样体肥大（A/N 0.8），还有过敏性鼻炎，同时还有鼻息肉。腺样体肥大和过敏性鼻炎相互促进，而她的“三剑客”里，药物只有鼻用糖皮质激素，剩下的2个是清除鼻腔分泌物用的。由于担心孟鲁司特钠的副作用，斑马女士并没有使用这个抗白三烯药物。在指南所提供的循证证据中，强推荐鼻用激素或孟鲁司特钠治疗轻、中度OSA患儿，而大圣可能是重度的患儿，而且合并过敏性鼻炎伴鼻息肉，单纯一项药物的使用是不够的。另外，我个人觉得孩子使用鼻用激素也可能存在儿童配合度问题，鼻用激素的正确使用，是在喷雾后再吸入，孩子不一定能把这个动作做到位，而鼻炎时肥大的鼻甲、肿胀的黏膜也限制了药物到达肥大的腺样体。因此，在孩子症状重的时候，我根据个人经验选择地塞米松麻黄素滴鼻，一方面利用减充血功能减小鼻甲、腺样体体积，一方面使得激素直达鼻咽部，在孩子症状大部缓解后再更换为鼻用糖皮质激素。对于鼻腔、鼻咽部分泌物多的孩子，我也会选择抗生素和黏液促排剂的辅助用药。有一部分家长也会质疑抗生素的使用是否必要，或者何种抗生素是合理的。研究发现慢性中耳炎或OSA儿童的而进行腺样体切除下来腺样体组织里存在菌膜（bacteria biofilms），其中，单纯腺样体肥大的儿童腺样体组织较中耳炎组的流感嗜血杆菌检出显著增加，这些菌膜与腺样体肥大所致中耳炎等症状反复发作相关。我们经验性地选择阿奇霉素，是因为阿奇霉素可应用于中耳、鼻窦等感染，广泛杀死胞外菌和胞内菌，每日单次给药后，阿奇霉素在扁桃体和腺样组织中的水平始终高于血清，并在给药结束后仍持续升高至给药后8天。对于儿童患者，有效且依从性高。当然，我们更希望得到更多高质量的临床研究以获得更好的循证医学证据。

7.腺样体切除：切除，或不切除，这是个问题

 斑马女士觉得力排众议给孩子做了腺样体切除手术的决定非常正确，那指南上如何决策腺样体切除呢？指南指出，确诊为 儿童OSA 且临床检查符合腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体和（或）扁桃体切除术作为中重度 OSA 患儿的首选治疗（强烈推荐、B类证据）。家长们总盯着腺样体是60%大小，还是80%大小，但这并不是手术决定的关键，关键在于孩子症状严重程度。

短短一句话，在临床决策的落实中，临床医师还是有很多需要权衡的事情，孩子是否合并鼾症其他危险因素（比如大圣的过敏性鼻炎），这些危险因素对孩子症状严重程度的占比多少？决策手术时孩子的药物治疗是否到位？症状是变化的，决策是应该在孩子OSA症状最重的时候做吗？现代医学发展使得全麻下腺样体切除术是个非常安全、快速、创伤不大的手术，但是这个手术并不是一个需要马上做的急诊手术，也不是危及生命的手术，于是，即便有指南的指导，手术的抉择会被很多因素影响，并不是单纯医学的因素。腺样体切还是不切，不单单对于家长是难以选择的问题。

8.大家不重视的第三个治疗方案：wait and watch

即便在《实用耳鼻咽喉头颈外科学》这样上千页的大部头专著中，腺样体肥大这个疾病所占的分量，也不过单薄的一页，以及随后数页的腺样体切除手术介绍。其中一句话，也是斑马女士“讨伐”的一句话，对于每个耳鼻喉医师都非常熟稔：“腺样体亦称咽扁桃体，……在正常生理情况下，6-7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，在成人则基本消失”。从这句话我们可以懂得：1）腺样体的萎缩，需要正常生理情况；在各类疾病诱发腺样体肥大的时候，可能腺样体无法萎缩到正常状态，2）腺样体本身在动态发展。但是，我们临床上观察症状最重的孩子的年龄段是腺样体发育到最大的6-7岁吗？并不一定。孩子的鼻咽腔、气道也在动态发育、变得更宽敞。此外，正如我前面多次提到，腺样体肥大，或者说OSA这个疾病是一直在动态变化，孩子症状的影响除了疾病，还有其他因素，比如秋冬季节，流感多发，冷空气刺激下，孩子又打鼾流涕了，春季梧桐杨柳飘絮，过敏性鼻炎又多发了，孩子症状反复；我们孩子娇嫩、狭小的气道还有免疫系统，时刻要应对病原体和不利物理刺激，并在这样的“锻炼”中发育、成熟，有时候我们看到的症状，其实也是一种人体保护机制的生理反应。看到这里，我们的家长应该懂得“腺样体长着就萎缩了”这句话，是告诉我们生理的发育规律，而我们同时又懂得了“疾病是变化的” 这个道理后，我们的家长应该理解如何淡定从容面对孩子的症状，那就是我们不太容易被教育的第三种治疗：wait and watch，用医学方式讲，叫“继观”。我们的药物治疗，手术治疗，都是合理的手段，而我们采用这些手段不见得真的是治疗疾病本身，在wait and watch的过程中，我们可能用滴鼻液、鼻用激素缓解了孩子的症状，但是不一定是治愈了疾病，我们同时也在观察等待中，让身体和疾病抗衡，不利因素消失，等待恢复健康。这个治疗方法遵循的是疾病和人体的发展规律。我赞同斑马女士的一点，我在上文也提过，药物保守治疗无效后考虑手术治疗，术后控制复发危险因素，这样“循序渐进”的方案是腺样体肥大-OSA治疗涉及的所有人应该理解。

一个医生如何看医学科普

在网络时代的今日，任何人都可以在网络上分享自己的经验、知识和观点。在以往家长们只能通过医生了解疾病，现在则很方便获得疾病治疗相关信息，家长群、网红医生、各种社交媒体充满着大量疾病相关治疗信息，尤其腺样体肥大这样常见的疾病，更是被“科普”的到随处可见。但是谁科普得更好的？医生的科普，虽然科学性到位，但是可能过于冷冰冰，还告诉你各种不确定性，家长接受度离解度不高；也有家属例如斑马女士，通过自家孩子的治疗介绍疾病，栩栩如生，也很理智，但是个例的展示及非医学背景的知识储备，可能会忽略疾病诊疗中的存在的动态变化规律和不确定性。我很难告诉哪种科普更好，希望我们能和像斑马女士这样家长联合起来，携手为大众献上有温度、有科学的科普。

另外一个值得深思的事情是，在互联网时代的家长们明明得到那么多信息，为什么还那么焦虑，或者有很多错误的认知？包括斑马女士，也曾走过让孩子进盐屋按摩这样的弯路，在斑马女士文章的评论中，我们也看到有些家长坚信自己的观点而驳斥斑马女士；在网络上我们也见到更多深陷信息孤岛的家长。我非常钦佩斑马女士能够查阅资料，理性客观分析，做出自己正确的选择，而不是人云亦云，这是我们在互联网信息大海中应该保持的正确姿态。而在腺样体肥大、OSA这类适合“共同参与型”医患合作模式的疾病诊治中，我们作为专业医师，在提供优质医疗服务的同时，如何利用科普，引导更多病人和家属，科学、辩证地认识疾病，更便捷经济地获得健康，是值得我们深思并付诸实践。

我很愿意也喜欢科普，但是，在网络信息爆炸的时代，如何有效科普，永远是一个问题。

在留言区中反驳斑马女士的留言，代表了一部分家长的态度