直肠前突手术治疗及严格适应症把握

    直肠前突被认为是出口处梗阻型便秘的常见原因之一。女性因产伤、会阴软组织松驰而使盆底直肠阴道膈薄弱，排便时直肠向阴道侧膨出引起直肠下段生理弧度的改变，可造成排便障碍。但是，直肠前突与排便障碍存在必然联系吗？是不是必须手术？手术能达成什么目标？笔者依据26年肛肠外科经验做浅要分析。

    直肠前突主要症状为便秘、排便困难、便后有残便感，结合指诊检查及排粪造影检查即可诊断。国内对本病的手术治疗方分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。

一、手术指征是：①有典型的临床表现；②排粪造影，有典型的X线表现；③长期保守治疗无效，直肠前突15～20mm；④结肠运输试验功能正常或轻度延长，⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。

二、手术治疗方式可分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。经会阴手术，因不经直肠和阴道，可降低术后感染率。但该术式不能切除直肠内的多余的黏膜以及治疗肛管和直肠病变。因此，临床上应根据患者的病情轻重及肛管直肠合并症的情况选择适宜的术式。

1、经直肠手术修补

1.1闭合式修补法

1.1.1SULIVAN法：Sultivan于1968年开展次手术。在前齿线上方约1cm处横行切开黏膜，锐性分离黏膜至距肛缘8-10cm处，再向两侧分离；止血后在直肠壁行横向折叠缝合，深达直肠肌层，切除多余黏膜后再行上下黏膜横向间断缝合，纵行折叠消除了阴道直肠隔薄弱区域。此法主要适用于前突较轻者。

1.1.2BLOCK法：根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠粘膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm直向上纵行连续缝合粘膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘、缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成粘膜瓣。此法亦可用于合并直肠粘膜脱垂患者。

1.1.3胶圈套扎法：套扎器（目前报道较多的是RPH）在齿线上2cm外松弛凹陷的直肠前壁薄弱区粘膜横行套扎3～5处，纵形套处3～4行，且向上逐渐减少套扎点，使套所部位呈高约7cm的等腰三角形。。

1.1.4闭式荷包缝合术：距前突发疝环外缘0.5cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3cm左右，包埋前先用电刀破坏前突粘膜上皮，然后将荷包圈内的粘膜及肌层包埋于阴道粘膜下，再在其上行2次“8”字缝合关闭及填补了空缺，加强了直肠前壁。

1.1.5经肛门直肠黏膜环形切除钉合术即PPH术，认为用吻合器经直肠入路手术、以松弛的直肠前壁为中心采用双荷包仅作直肠前壁的切除，并在吻合口上方的直肠黏膜下行适当高度的硬化剂注射，这种手术方法简单，操作易行，可作为临床广泛推广应用。

1.2开放式修补法

1.2.1SEHAPAYAN法：采取俯卧位，于齿线上方0.5cm处纵向切开粘膜及粘膜下层，长约7cm显露肌层。根据前突宽度游离切口两侧1～2cm粘膜瓣，左食指插入阴道内，向直肠方向顶起阴道后壁，用2-0号肠线间断缝合前突两侧提肛肌边缘正常组织4～5针，缝合发后，右食指于原薄弱区能触及一条垂直而坚硬的肌注。修剪粘膜瓣，铬制肠线间断缝合关闭粘膜切口。

1.2.2KHUBCHANDANI法：于齿线处作1.5～2cm横向切口，沿其两端向上作7cm长纵向切口，呈“V”形，分离形成一基底较宽的粘膜肌层瓣（瓣内含肌层组织），其上端必须超过直肠阴道膈的薄弱区，间断横向缝合松弛的直肠阴道膈3～4针，再纵向间断缝合2～3针，上下折叠直肠阴道膈，缩短直肠前壁并减低缝合粘膜肌层瓣的张力，修剪多余的粘膜，将粘膜瓣间断缝合于齿线，间断或连续缝合两则的切口，此手术方式缺点是术中出血较多，影响视野，优点是可同时治疗其它出口处便秘合并症。

1.2.3涤纶补片修补术：在直肠齿线上方直肠前壁正中，作一4～6cm纵切口，显露薄弱、缺损的直肠阴道膈，沿粘膜下层各两侧潜行分离约3cm，选用涤纶补片2cm×4cm附上，用涤纶线行平行褥式缝合，针距为0.5cm，两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝在会阴中心腱上，先固定四角，再加强四边，再修剪直肠粘膜瓣，缝合粘膜切口。

2、经阴道手术修补

2.1折叠缝合术：于阴道后壁作一纵形切口，切口不得短于囊袋直径，一般6～8cm，钝性健康粘膜至完全暴露前突囊袋颈口，用一号丝线上下折叠缝合，缝合深度包括约肌、直肠纵肌、部分环肌和提肛肌。最后用2-0肠线间断缝合粘膜，关闭创面。

2.2荷包缝合术：先从阴道后壁下中作长菱形切口，钝性健康粘膜至充分完全暴露囊袋颈口，切除粘膜瓣后暴露出椭圆形创面，用0号肠线沿阴道粘膜瓣下的肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固，关闭创面。

2.3三角形切开修补：自阴道外口皮缘处作3～4cm长横切口，后壁两侧呈等腰三角形，纵形切口长4～5cm，钝性分离有道后壁，形成一个上窄底宽的创面，后用0号肠线间断缝合总切口，底边切口上下间断缝合，以消失直肠前突向阴道的薄弱区。

3、经会阴手术修补

3.1折叠缝合术：在肛门与阴道之间做一长4-5cm的弧形切口，纵向切开，向上分离至齿线水平上2-2.5cm，先将直肠阴道隔折叠缝合6-8针，间距0.5cm，再将阴道横隔和两侧的肛提肌边缘间断缝合，直至直肠指诊前壁薄弱区消失为止。

3.2硬化塑性术：先从患者自身臀部手术摘取适量皮下脂肪组织；再于会阴部（肛门与外阴之间皮肤）作一长约1cm长的横切口，由肛管直肠环的前方分离至Denon-Viller筋膜的直肠面的间隙，止血后将适量的自身皮下脂肪组织植入创腔内，使直肠前突的向前的凹陷被填平，缝合伤口结束手术。

三、直肠前突与排便障碍必然相关吗：

    不是，简单的佐证是：临床直肠生理性前突者大有人在，并未表现排便障碍。排便障碍是特别复杂的一种症状，作为肛肠科功能性障碍之一，排便困难、不尽、排便障碍可见于直肠炎、结肠炎、肠功能紊乱、肠惹激综合征等疾病中。

    需要强调说明的还有：在决定手术时不能单纯依靠排粪造影，如排粪造影报告直肠前突直径<1.5c>3cm，症状明显特别是有用手法协助排便史者则需手术治疗，因手法协助排便的目的是以对抗排粪时前膨出倾向，手术修补后该区得以加强，达到治疗目的。只有当直肠皱襞形成一个封闭的腔隙时，排粪终末钡剂才会滞留其内。由此认为真正有病理意义的直肠前膨出必须具备口小、纵深、排粪终末钡剂滞留其内三特征，因排便困难迫使患者用更大的力量作排便动作致使前突逐渐加深，同时因粪块长期滞留，直肠粘膜感受器敏感性减弱，不能建立正常的排便反射加重病情。手术治疗的目的是修补加强直肠阴道隔，消除直肠前壁的薄弱部分，打断恶性循环。但是事实上许多病例临床远期疗效并不确定，因此需要对该类手术做更加严格的评估。