胎儿脑室扩大

胎儿脑室增大是孕中期产科超声检查中较常见的发现。脑室扩大的原因众多，可由导致神经，运动和/或认知障碍的各种疾病引起。胎儿可仅仅表现为单纯的脑室增大，也有部分胎儿同时合并其他系统的畸形的情况。本文对脑室扩大的产前诊断和临床意义以及受影响妊娠的处理方案进行讨论。六安市人民医院神经内科严兴亚

定义和命名--妊娠15～40周之间侧脑室直径基本保持稳定。当脑室直径≥10mm，并超过正常值2.5至4个标准差时称作脑室扩大。超通常认为脑室直径在10至15mm之间为轻度扩张，超过15mm为重度扩张，也有标准细分为轻度（10至12毫米），中度（13至15毫米）和重度（≥16）。当脑室大于15mm时脑室扩张合并其他畸形的几率增高。这些畸形包括Chiari畸形，神经管缺陷，丹迪沃克（Dandy Walker）畸形，胼胝体发育不全以及某些基因缺陷病。 临床中提到的“脑积水”疾病是脑室病态的扩张的表现，通常是由于梗阻导致的脑室系统压力增加而引起的病理性扩张。当由于其他原因，例如脑发育不全或萎缩导致扩张时，通常使用“脑室扩大”来描述。由于无法在产前测量脑室压力，所以这两个术语在应用于胎儿时有时被同义使用。最常见的情况是，当脑室直径> 15 mm时常使用脑积水来描述，轻度的脑室直径增大，仅描述为脑室扩大。

流行病学--产前发现脑室扩大的范围在全球非常广泛，发病率的报道在各地不一，但总体的发生率不到2％ 。脑室扩大在男性中更常见，男女性别比为1.7。在一项研究中，在妊娠16至22周的5400例常规产前超声检查中发现8例轻度特发性侧脑室扩大（患病率为0.15％）。

产前诊断--评估脑室扩大的首选诊断技术是超声测量侧脑室的直径。通常在怀孕15至40周之间，脑室直径保持稳定，报道的脑室大小范围从5.4至7.6mm不等，正常上限为10mm。

除测量外也可以通过B超图像对侧脑室情况的评估来判定是否存在脑室扩大： 存在“悬空脉络膜”，脉络膜脱离脑室内壁；以及脉络膜与脑脊液空间比例减少（脉络丛通常占侧脑室的50-100％）。但这种方法有明显的主观性，取决于超声波技师或超声波专家的专业知识。因此，对脑室直径具体扩大数值的定量评估是首选。

病因--引起脑室扩大的原因很多，包括特发性（原因不明），染色体病症和遗传综合征，以及中脑水管狭窄。中脑导水管狭窄是引起脑室扩大的常见原因，包括先天性或继发性。在先天性中脑导水管管狭窄中，存在中脑导水管本身狭窄变细或由数个纤细的通道组成（例如，X连锁性脑积水伴Sylvius导管狭窄）。颅内感染后引起的纤维化（例如巨细胞病毒[CMV]，弓形体病），脑室内出血或肿块也可导致中脑导水管的狭窄。中脑导水管的狭窄可以表现为渐进性加重的情况，这也就可以解释梗阻性脑积水的逐渐加重的临床表现。此外感染性还可导致脑萎缩，室管膜纤维化导致的水管内狭窄，引起单侧脑室扩大。或由于蛛网膜颗粒炎症引起脑脊液从吸收障碍，引发交通性脑积水，表现为所有脑室扩大及硬膜下积液等表现。

脑室不对称--胎儿大脑本身存在一定程度的侧脑室不对称，只要脑室大小正常，这种不对称性并非疾病。在产前B超检查中存在单侧脑室扩大的情况，但单侧和双侧脑室扩大的病因和结果是相似的，因此其处理一般是相同的。

鉴别诊断--正常的胎儿脑部比较透亮，在B超下能产生与脑脊液相似的信号，这可能导致“误判”为脑室扩大的诊断。可能被误认为脑室扩大的疾病包括无脑畸形，脑水肿，脑穿通畸形和各种囊性病变，如蛛网膜囊肿。大型孤立性脉络丛囊肿可能会暂时引起胎儿脑室扩大，该疾病发病率不高且通常是良性的。在这种情况下，轻微的脑室增大多不具有临床意义。产前B超明确存在脑室扩大后，需进一步明确是否存在并发的异常，包括是否合并中枢系统的异常或非中枢系统的异常，从而预估脑室扩大原因，为预后和妊娠干预措施的咨询提供依据。

评估流程：

综合超声评估--诊断胎儿脑室异常后，应对胎儿进行全面的超声评估，以确认脑室扩大的诊断并确定是否存在其他结构异常。因为报道伴有其他畸形的比例从10％至76％不等。对这些伴发的畸形的鉴别有助于确定脑室扩大的原因和预后。

综合检查要求除了基本产科声像图所包含的内容外，还要进行额外的中枢神经系统成像。包括对侧脑室，第三脑室和第四脑室的详细评估;胼胝体;生发基质区;以及小脑和小脑蚓部。

由于中枢神经系统感染可导致脑室增大，因此寻找胎儿感染的特征性超声表现，如脑内和脑室周围钙化，肝钙化，肝脾肿大，腹水和羊水过多也是非常重要的。必要时可同时通过对母体血清检查和/或羊水聚合酶链式反应（PCR）分析，以帮助诊断疑似传染性病因。

对于存在脑室扩大的胎儿，应进行详细的胎儿解剖学调查，以检查非中枢系统的异常。因为脑室扩大是一个相对非特异性的发现，可能只是遗传综合征的表现（例如21三体综合征），因此所有胎儿解剖结构的检查是必要的，这些检查常涵盖于“产前排畸筛查”中。

病史回顾--对产前病史的分析提示传染性脑室扩大的原因与某些病毒的暴露有关。如CMV感染和接触弓形虫病源（如猫，食用未煮熟的肉）或淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒（暴露于啮齿动物如仓鼠，小鼠，大鼠）。也有一些病毒报道与散发性脑室扩大相关（如腮腺炎肠道病毒71型（EV71），副流感病毒3型，细小病毒B19）。

家族性的遗传缺陷或基因病也与脑室扩大存在相关性，如L1细胞粘附分子（L1CAM）突变，具有L1CAM突变的个体的特征为神经学异常和智力障碍。此外还包括MASA联症（M ental retardation智力发育迟缓，A phasia失语症，S huffling walking摇曳步态，A dducted thumbs拇指内翻），X连锁性痉挛性截瘫1型和X连锁的胼胝体发育不全。如果家族史中提示有这些疾病，或者有明显脑积水的男性胎儿（例如脑室大小> 15 mm），则需要完善L1基因突变的基因检测。

羊水穿刺术--在≥15周时可通过羊水穿刺来确定胎儿染色体核型，轻微的侧脑室扩大也有染色体异常的风险的风险，报道称异常核型的风险范围从3％到14％不等。除了核型检查外，羊水也测试甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶，以排除隐匿的神经管闭合缺陷（神经管缺陷也可以导致脑室增大）。

感染的评估--当进行羊水穿刺时，可对CMV和弓形虫病同时进行PCR的检测。也可使用母体血清学来鉴定传染性病因学。然而血清学的灵敏性及特异性不如羊水PCR，因此羊水PCR是评价感染的首选方法。

许多由于感染原因导致的脑室扩大还会有其他的声像图表现，如腹内或中枢神经系统钙化。然而，在某些情况下，脑室扩大是胎儿感染的第一个（或唯一的）超声特征;因此在脑室扩大病例或有其他可疑的传染性病因特征的胎儿，应该提供传染性病原体检测。

磁共振成像--胎儿磁共振成像（MRI）可以确定超声检查发现或未发现的中枢神经系统异常。MRI通常在妊娠22-24周进行，因为随着妊娠进展，能够评估神经系统发育情况的标志会变得更加明显。通常建议在单纯脑室扩大（具有正常核型）的情况下考虑MRI，因为大脑皮质畸形等缺陷用超声不易发现（例如移行异常和脑穿通畸形）。MRI较超声检查最常见的优势为对胼体发育不全的诊断。目前已明确单独的轻度脑室扩大经长期随访神经发育是正常的可能性很大，而合并其他神经系统畸形，则胎儿出现神经异常的几率增高，包括发育迟缓。但确切的发病机率仍需要进一步的临床观察及研究。由于MRI的诊断主要依赖于影像图像，因此可以通过MRI评估感染、出血或局部缺血等因素对胎儿的神经系统的破坏程度。

产前检查发现脑室扩大后，需要随访复查超声--随访超声检查可以对脑室大小进行动态的观察，产前的脑室扩大存在自然消退或进展的可能，随访B超还可以重新评估颅内是否存在其他异常的情况。

研究提示早期分离的轻度脑室增大多数可能在妊娠末期得到缓解。有16％的病例出现进展，并且多提示预后不良。因此，在妊娠28～34周之间至少应再进行一次超声检查。

当存在严重的脑室扩大时是否可以早期剖腹产以争取早期对胎儿进行治疗，以减轻发育中的大脑的压力，避免进行性脑损伤？目前并没有明确的证据表明早期分娩是有益的。在20世纪80年代美国进行了一项宫腔内脑室分流手术的研究。这项研究一共包括44个胎儿，报道结果为手术相关的死亡率为10％，围产期死亡率为17％，66％的幸存者为中度至重度残疾，这些结果表明早期干预并没有取得比待产更好的结果，这项研究也被提前中止。

总之，大多数儿童，特别是孤立的轻度（10至12mm）脑室增大的患儿，多数可正常存活。而当脑室增大合并其他畸形时，患儿存活率明显下降。例如，在一项包括253例胎儿脑室扩大的研究中，侧脑室测量值为10～12 mm的存活率为93％，测量值> 12 mm时为84％，合并其他畸形时为60％。另有一个大型研究（78例）报道，单纯脑室扩大的胎儿轻度（10～12 mm），中度（12～15 mm）和严重（> 15 mm）的存活率分别为98%,80%和33% 。

当合并其他系统发育异常时（无论是中枢神经系统还是非中枢神经系统），脑室扩大发现的越早、持续的时间越长或增大的越大，则出现神经，运动和认知障碍的几率越高。一项137例单纯性脑室扩大的系统性回顾研究表明，随访至少20个月后，79％的患儿神经发育正常，10％轻度延迟，11％有中度/严重的发育迟缓。

在产前检查发现脑室的持续增大也提示预后不良。在包含106例活胎的随访研究中发现，脑室进行性扩大的胎儿有44%几率出现预后不良，而无进行性扩大的胎儿出现预后不良的几率仅为7% 。

围产期风险及遗传风险评估

脑室增大可能伴随或不伴随头围的增大。大多数脑室增大的胎儿头围是正常，因此，除了标准的产科并发症之外，产前脑室扩大没有增加头盆不称度的风险，因此不是必须要剖腹产的。当产前评估明确存在头围增加，无法阴道分娩，则可选择剖腹产。何时剖宫产的决定因素取决于分娩时的胎龄，绝对和相对头围以及孕妇骨盆的大小。

对产前发现胎儿脑室扩大的的夫妇双方，均应接受遗传咨询并进行彻底的评估，应进行产前DNA诊断。因为有时候先天性脑室扩大可能是其他复杂遗传病的表象。而且一些遗传性疾病再次妊娠时仍有很高的患病率。例如，有X连锁性脑积水风险的患者再次妊娠复发风险极高（男性为50％）。

对于单纯性脑室扩大，原因不明的患者，其复发风险为4％。对于产前轻度，孤立性脑室扩大，而出生后正常的病例，大多数情况下不需要特殊的遗传学检查，推荐在再次妊娠时，于妊娠18～20周时进行详细的超声检查。