正确认识发热

发热是一种常见的临床症状，无论成人还是儿童发生率均很高，但公众常对发热存在很多误解和误区，要求尽快退热，不仅造成医患矛盾，而且更为严重的是掩盖症状、延误病情。中心躯体温度高于体温正常的日波动范围，通常认为口温高于37.3 ℃，肛温高于37.6 ℃，或一日体温变动超过1.2 ℃时即称为发热。大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。发热根据热程分为急性发热和原因不明发热（fever of unknown，FUO），急性发热热程多在2周以内，患者热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难；而FUO则发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为FUO，这是一组重要疾病，病因复杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室检查发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.5~38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有特殊性。

国外对特殊人群的FUO 有着特别的定义：(1) 人类免疫缺陷病毒(HIV) 阳性者：体温> 38.3 ℃超过4 周,其中住院患者热程超过3天，仍不能明确病因即可诊断。(2) 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数< 500 ×106/L，体温>38.3 ℃超过3天且培养阴性2天以上。(3) 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典的FUO。(4) 住院患者：因非感染性疾病而入院的患者，发热超过3 天 病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。但根据国内的情况及我们的经验，经典的FUO 定义仍是最为适用的。

由于发热待查的患者已经经过多种检查仍未能明确病因，且一般病程又较长，因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热药的情况在临床上并不少见，这不但浪费了大量医疗资源,且延误、干扰了疾病的正确诊治，甚至由于抗生素的不正确使用，造成二重感染甚至超级细菌的感染，严重危害了广大人民群众的身心健康。

事实上若能熟悉FUO的常见病因构成及特点，详细询问病史、详尽的体格检查及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因是可以查明的。已报道，可引起FUO的病因超过200 种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同，特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。大致可分为4大类：

1. 感染性疾病：长期以来一直是引起FUO最主要的病因，以细菌感染引起的占多数，病毒感染次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至30 %左右。但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起FUO 最常见的病因，约40 %～50 %的FUO 是由该病引起的。

2．结缔组织-血管性疾病：该组疾病在FUO病因构成中所占的比例近年来有所上升，约占20%～30 %左右，常见的疾病有类风湿关节炎(RA) 、系统性红斑狼疮(SLE) 、成人Still病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展，风湿热及SLE，尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。

3. 肿瘤性疾病：随着CT、MRI、PET-CT 等影像学技术的发展，其所占比例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。

4. 其他：约占10%，包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

上述4类约囊括了80%～90%的FUO病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中有较丰富临床经验的医师诊治，并且使用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，但仍有约10%的发热待查患者始终不能查明原因，且这一比例仍有不断升高的趋势。

    详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。仔细询问病史、细致全面的体格检查，并据此做有关的辅助检查，对确诊有相当重要的意义。实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择、有目的地进行，必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血尿常规、肝功能、红细胞沉降率，血尿的细菌培养，X 线胸片、腹部B超等检查简易可行，可列为常规。血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、CT及MRI、骨髓穿刺、腰椎穿刺、活组织检查等可视病情需要进行。一般来讲，约有25 %的FUO患者可依靠非创伤性检查获得诊断，但更多的患者(约50%) 往往需要一次或多次活组织检查方能确诊。当FUO患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查，一旦有异常发现就再予追踪。

   由于发热及发热待查具有相当的复杂性，而公众并未了解这种复杂性，往往轻视、忽视发热这一症状，并对治疗效果期望高，反而可能造成病情的掩盖甚至延误。公众常对发热存在很多误解和误区，要求尽快退热，不仅造成医患矛盾，而且更为严重的是掩盖症状、延误病情。抗生素的滥用，不仅浪费了大量的医疗资源，而且会造成很多药物的不良反应，影响患者健康，不仅如此，抗生素的滥用，更是抗生素耐药的罪魁祸首，“超级细菌”的出现，就是抗生素滥用的后果。此外，很多医疗机构在患者发热不退时还滥用激素，造成了很多不良反应，同时掩盖了病情。事实上，发热是很多疾病的共同症状，面对发热最重要的弄清楚病因，然后对症处理。弄清楚发热的病因是诊断及治疗发热的关键。