绝经后骨质疏松关节痛

最常见的绝经后骨质疏松的症状就是腰背疼痛。由于压缩性脊椎骨折或腰背肌痉孪引起的腰背痛，其中局限性腰背痛占67%，腰背痛，四肢放散痛占9%，腰背痛麻木占4%，四肢麻木、屈伸腰背时出现肋间神经痛、无力感占10%o疼痛表现为久坐、久站等长时间固定姿势时加剧，日常活动中如用手持物品、绊倒、用力开窗等加剧，胸、腰椎出现新鲜压缩性骨折时腰背疼剧烈,这就是绝经后骨质疏松的症状。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

病因

骨质疏松的发生与激素调控(主要为雌激素、甲状旁腺激素、降钙素和活性维生素D，)、营养状态(钙、磷、蛋白质和脂肪等)、物理因素(运动、日光)、免疫功能和遗传等因素的变化密切相关。

临床症状

1、疼痛  最常见，以腰背痛多见，一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。

老年人椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。出现胸腰椎压缩性骨折，可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾影响膀胱、直肠功能。  

骨痛的主要原因可归纳为：①在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；② 机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；③骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，活动时腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛；④严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致。

 2、身长缩短、驼背  多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。

3、骨折 是骨质疏松症最常见和最严重的并发症，经常发生在脊椎、髋骨和前臂三个部位，如果髋骨骨折一年死亡率可达20%，致残率高达50%。

4、呼吸功能下降  胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

治疗

一.药物治疗

1、双磷酸盐类：阿仑磷酸盐（福善美、固邦）,二磷酸盐是对破骨细胞所介导的骨吸收的一种有效的特异性抑制剂，它能选择性抑制破骨细胞的活性，与骨矿物质紧密结合，直接阻挡破骨细胞对骨的吸收，抑制破骨细胞前体转化成熟，从而有效地抑制骨吸收，减轻腰背骨、髋骨及四肢骨疼痛。

2、降钙素:依降钙素对老年性或自然绝经后骨质疏松引起的腰背疼痛有较好的疗效。人体甲状腺C细胞分泌的降钙素，能抑制破骨细胞活性，抑制骨消融，并能阻止多功能造血干细胞转变为破骨细胞，促使破骨细胞向成骨细胞转化，削弱破骨细胞活性，止痛效果良好;降钙素与吗啡镇痛效果的相似,通过内源性阿片系统产生镇痛效果。降钙素还可以增加尿钙的排出，从而降低血钙，但其降钙的作用主要还是通过抑制骨溶解和骨吸收。

3、选择性雌激素受体调节剂；

4、雌激素:雌激素的缺乏引起骨丢失是产生绝经后骨质疏松症的主要原因，绝经后骨质疏松的主要治疗手段是雌激素替代疗法(ERT)。日前常用的制剂有雌二醇(estradio1)、雌三醇(estri—o1)、尼尔雌(nilestrio1)等。ERT有许多优点，它补充和纠正了因雌激素不足而发生的病理生理症状，它可以预防骨盐丢失及骨折的发生，对缓解骨质疏松症所造成的疼痛，改善更年期症状均有肯定效果，是别的疗法所不能取代的，故雌激素为治疗骨质疏松的第一线药物, 长期使用雌激素叮以引起子宫内膜和乳腺增生，增加发生子宫内膜癌和乳腺癌的危险.

5、活性维生素D。

二．高压氧

缓解疼痛的机制可能：(1)与高压氧能提高血氧张力，增加血氧含量，增加血氧弥散量和弥散率，增强组织内氧含量、氧储量，改善组织的缺氧状态，增强组织新陈代谢和弥散过程，加速酸性代谢产物及致痛物质的排除有关；(2)与高压氧能对老年性骨质疏松的骨丢失有一定抑制作用有关。确切机制有待进一步研究。

三．经皮椎体成形术( PVP)

在欧美已经已普及,具有微创、操作简便、安全性高、疗效确切、并发症少、疗程短、改善生活质量明显等诸多优点。但老年人有一定风险。

四．蛛网膜下腔药物泵

   蛛网膜下腔输注布比卡因加或者不加丁丙诺非可以缓解疼痛。使用电子泵通过蛛网膜下腔导管将布比卡因(2．375-5mg／m1)加／不加丁丙诺非(O．015mg／m1)按0．1-0．2ml／h的背景输注速率泵入蛛网膜下腔，同时患者还可以根据镇痛效果自主给予单次剂量。所有患者的疼痛均得到了有效控制。布比卡因的用量平均为25mg／天，丁丙诺非的用量平均为0．15mg／天。在疼痛得到控制后停止蛛网膜下腔镇痛，镇痛效果可以持续3—4年.