肝内胆管结石分型及治疗方法

       肝内胆管结石是我国常见疾病之一，尤其在华南、长江流域及东南沿海更为常见，其病因病理复杂，根治性治疗困难，结石残留率及复发率高且常引起严重并发症。肝内胆管结石是指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石，不包括胆囊内排降并上行至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝内胆管结石多为胆色素结石，但近年来原发于肝内胆管的胆固醇结石有增多的趋势，这类结石与胆色素结石相比感染症状较轻，肝实质破环程度亦较轻，但在外科处理原则上是一致的。

病因

       肝内胆管结石原因复杂，目前不完全清楚，主要与胆道细菌感染、慢性炎症、寄生虫、胆汁瘀滞及营养不良、Oddi括约肌功能失调、甲状腺功能减退以及饮食结构、遗传、社会环境等因素有关，其中胆汁瘀滞是原发性肝内胆管结石形成的必要条件，只有在胆汁瘀滞的情况下胆汁中的过饱合成分才能沉积并形成结石。

病理生理特征

       肝内胆管结石的主要病理特征是胆道梗阻、感染以及肝实质的破坏和增生。由于存在结石的肝胆管出现扩张，管壁增厚，纤维组织增生及炎性细胞大量浸润，使伴行门静脉支受压、扭曲、狭窄、血流减少、相应的肝实质出现萎缩，而正常的肝组织代偿性增生肥大形成肝脏萎缩—肥大复合征。此外胆汁淤滞还可引起胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性胆管炎、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等并发症。

按结石的化学成分分类 

       按照结石的化学成分可以将肝内胆管结石分为胆固醇型和胆色素型，后者又分为黑色胆色素型和棕色胆色素型。由于东西方病人饮食习惯等原因导致的结石间的差异，又有人将结石分为西方型（胆固醇和黑色胆色素型）和亚洲型（棕色胆色素型）。

治疗

       治疗原则 对于有症状的肝内胆管结石需要治疗已无争议，而对于无症状的静止型肝内胆管结石是否需要治疗意见尚未统一，存在争议。目前多数学者认为随着病程的发展和演进，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，因而中华医学会胆道外科学组主张对于静止型结石也采取积极的手术治疗或经皮行胆道镜取石。

       目前多数学者认为手术治疗仍是治疗肝内胆管结石最有效、最彻底的方法，其治疗原则是去除病灶、取尽结石、矫正胆道狭窄、解除胆道淤积、通畅引流、防止复发。解除结石或狭窄引起的梗阻是手术治疗的关键，去除病灶和取净结石是手术治疗的核心，又是解除梗阻的主要手段，而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的主要措施，但又必须以解除梗阻和去除病灶为前提。取净结石需要术中超声定位和术中胆道镜，去除病灶多需行肝切除，解除梗阻则需要进行肝管切开、肝门成形，而通畅引流需要合适的胆肠吻合。

肝内胆管结石的手术治疗 

       目前手术治疗方法主要有以下4种：（1）肝部分切除术。（2）肝胆管切开取石术。（3）肝门部胆管狭窄修复重建术。（4）肝移植术。

       肝部分切除术：对于区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，包括：萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并的慢性肝脓肿或肝内胆管癌。肝切除范围取决于结石的分布及毁损性病变范围，这需要借助 B 超、CT、ERCP、MRCP、和 PTC 等方法加以综合判断。

       肝胆管切开取石术：该术式一般适用于结石数量较少，受累肝管及肝脏病变较轻微，结石可能取净且无胆管狭窄的病例，或用于急症和重症病例，暂时通畅引流，控制胆道感染，改善肝功能以挽救生命或为二期确定性手术做准备。

       肝门部胆管狭窄修复重建术： 由于肝内胆管结石常合并肝胆管狭窄，因此将狭窄的胆管切开取石，胆管成形后再结合内（外）引流术是最常用的肝内胆管结石手术方法。

       肝移植术：仅适用于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆性损害和功能衰竭的肝内胆管结石。

       非手术治疗： 肝内胆管结石的非手术治疗方法主要有中药排石、药物溶石、液电碎石、体外震波碎石和激光碎石等方法，多数效果有限，可作为外科治疗的辅助手段。

       本文选自  张学文，中国实用外科杂志 2009 年9 月 第 29 卷 第 9期