大道至简

       古代医家凡大成者，诊断疾病，谙熟望、闻、问、切四诊技法，无不重视切法中脉诊，然而当今许多中医学者，脉诊形同虚设，甚至有些中医学院老师在课堂上对学生讲，质疑脉诊，如何传承中医呢？可能这些也是当今中医衰退的原因之一。张仲景《伤寒杂病论.序》中：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！”从序中看出仲景是何等的重视脉诊，然而现出版有关《伤寒杂病论》著作、教材，大多将《平脉法》、《辨脉法》《伤寒例》重要章节删除，《平脉法》、《辨脉法》《伤寒例》的理论贯穿应用到伤寒论条文中，那如何理解著作全貌，研究张仲景学术思想呢？

       平脉辨证源于《伤寒杂病论》。张仲景《伤寒杂病论.序》中“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”其中“并《平脉辨证》”一句，证明“平脉辨证”是张仲景在搜集前人经验之上的发明，如《伤寒论》《金匮要略》， “辨XX病脉证并治第X”的篇首赫然在目，编排体例每篇如此，都从病、脉、证、治四方面的相互对应，为读者提供辩证思维方法和用方的灵巧思路。只有从“病、脉、证、治”这四个字机理，理解著作全貌，研究张仲景学术思想，拓展《伤寒杂病论》的内容即从平脉辨证推演经方运用，确立诊疗规范。可见“平脉辨证”是张仲景的最有特色的学术思想。如何“平脉辨证”呢？如下：

一：脉阴阳为纲，明六经病分三焦

       （一）脉分阴阳

       张仲景在《辨脉法》中开篇曰：

       问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。

       浮与芤相类，弦与紧相类，滑与数相类，革与实相类，沉与伏相类，微与涩相类，软与弱相类，缓与迟相类。

       脉阴阳为纲，阳为太过，阴为不及，方法明了，易学易施。

       （二）脉位分阴阳

       脉位分阴阳：寸为阳，尺为阴，关前属阳、关后属阴。

       寸脉见阳脉，左为手太阳、右为手阳明；

       寸脉见阴脉，左为手少阴、右为手太阴。

       关脉见阳脉，左为足少阳、右为足阳明，

       关脉见阴脉，左为足厥阴，右为足太阴。

       双尺脉见阳脉，为足太阳；

       双尺为见阴脉，为足少阴，左属肾，右为子户。

       浮沉辨表里，故浮为太阳、沉为少阴，当指左寸；

       虚实辨阴阳，故实则阳明、虚则太阴，当指右寸。

       王叔和《脉经》曰：

       心部在左手关前寸口是也，即手少阴经也。与手太阳为表里，以小肠合为府。合于上焦，名曰神庭，在龟尾下五分。

       肝部在左手关上是也，足厥阴经也。与足少阳为表里，以胆合为府。合于中焦，名曰胞门，在太仓左右三寸。  

       肾部在左手关后尺中是也，足少阴经也。与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦，在关元左。  

       肺部在右手关前寸口是也，手太阴经也。与手阳明为表里，以大肠合为府。合于上焦，名呼吸之府，在云门。  

       脾部在右手关上是也，足太阴经也。与足阳明为表里，以胃合为府。合于中焦脾胃之间，名曰章门，在季胁前一寸半。  

       肾部在右手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦，在关元右。左属肾，右为子户，名曰三焦。

       寸主射上焦，出头及皮毛竟手，左为心、右为肺；

       关主射中焦，腹及腰，左为肝脾，右为胆胃；

       尺主射下焦，少腹至足，双尺皆为肾。

       （三）六经病分三阴三阳

       太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

       《伤寒论.伤寒例》：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。”

       阳明之为病，胃家实是也。

       《伤寒论.伤寒例》：“尺寸俱长（长与洪相类）者，阳明受病也，当二三日发。以其脉夹鼻络于目，故身热目疼鼻干，不得卧。”

       少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

       《伤寒论.伤寒例》：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”

       太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。

       《伤寒论.伤寒例》：“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。”

        少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

       《伤寒论.伤寒例》：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”

       厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。

       《伤寒论.伤寒例》：“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩。此三经皆受病，已入于腑，可下而已。”

       《平脉法》强调：“邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”三阴三阳病的辨证论治不仅从表里认定，也从三焦区别，伤寒条文可佐证：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”由此可见，三阴三阳病不仅仅是六经病，而且是从古代解剖部位即上、中、下三焦以认识疾病表、里、内、外病位的证候群。

二：辨识脉太过与不及，重独脉

       《素问.三部九候论》：“帝曰：何以知病之所在？歧伯曰：:察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”

       《平脉法》中所谓“设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，大过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸”

       仲景寸口脉法分左右手寸、关、尺三部，以三部对应三焦，三焦分属五脏六腑，五脏六腑对应左右寸、关、尺三部，三部六位脉动，表现有太过或不及，某处的太过或不及的特异脉象，为独脉，独处藏奸。由此独脉可推论阴阳、病位、病机。如伤寒条文“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”此处只提到了一个关脉，关脉属中焦，与“心下”部位对应，痞胀不舒，按之濡软，故对应的脉为“关上浮”。“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”此平脉见“寸脉微浮”这个独脉，即知“胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息”，病机为“胸有寒也”。再如“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”此处提到“上关上”的脉象浮大，也是独脉。诸如以上类似条文在《伤寒杂病论》中并不罕见，但由于互文的缘故，这种独脉的描述常常以阴阳来代替，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇： “师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳微阴弦，即寸脉微尺脉弦，微主阳虚不足，弦属阴寒太过，主痛，故从阳微阴弦，不但可了解胸痹的病机在于阳运不足，并且平脉而知证，从脉象即可知其病位在心肺，当对应有胸闷短气疼痛的症状。还可从脉象太过或不及中确定主病之脉与兼证之脉，从脉象推测相应证候，再结合证候反推脉象十分相符，抓住三阴三阳六经病辨证提纲与左右寸关尺三关定位要领，主证与主病之脉互为印证，即可获得相关诊断。如左寸脉太过见浮为太阳、左寸脉不及见沉属少阴，而余脉之势弱而平，即可认定太阳与少阴合病。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇载有独脉法运用对于“积聚”的判断：“诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。”这段脉法描述实质为病变病位诊断的精度脉法，是对“仲景脉法提纲”中“邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神”的独脉的最好写照。脉法不仅辨证候的阴阳、表里、寒热、虚实，而且辨三阴三阳六经病位，还能判断脏腑病位。

三：脉证合参，辨方证病机

       （一）从脉辨证，从脉象与证候的对应中确认主证，脉证相符。如：

       “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”

       “伤寒脉弦细，头痛发热，属少阳”

       “伤寒脉微而厥，至七、八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。”

       （二）从脉辨因，从脉象中推求病因，辨识病机。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇：

       “脉浮而细滑，伤饮”

       “脉弦数，有寒饮，冬夏难治。”

       “脉沉而弦者，悬饮内痛。”

       （三）从证知脉，脉证合参，以鉴别诊断。如《伤寒论》篇：

       “太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”

       “太阳病，或已发热、或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧，名曰伤寒。”

       “太阳病、发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。……”

       （四）从脉测证，从脉象中分析病机，明确方证主治。

       “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”

       “趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

       “血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”

       （五）从脉定方，以脉象概括病机，从脉象中直接确定方治 。

       “太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”

       “伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

       “少阴病，脉沉者，四逆汤主之。”

       （六）从脉定法，凭脉象推求病机，再从病机确定治则。

       “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”

       “微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。”

       “病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”

       从例证中可据，平脉辨证法主要用于辨识病机、确认方证，是鉴别诊断的重要依据。由于疾病本身或疾病过程存在特异性，不同的病机而脉象必然有异，有诸内必形诸于外，内外相应，特定的症状必有相应的脉象， 脉象不仅与证候相应，也蕴含了病机，主脉与主证、兼证与兼脉之间自有其内在的联系，由一定的病机所决定，所以从证可以定方，从脉也可直接定方。

       张仲景平脉辨证以阴阳为纲，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴为子目，把外因、内因、不内外因的所有疾病从脉象、证候的特异性分为三阴三阳六大类病系统。六大类疾病的诊断以“病、脉、证、治”为的诊疗规范，提纲挈领，纲举目张，再从脉证合参确立方证相应原则，尤显大道至简。

       遵循平脉辨证法则，无论六淫外感、还是内伤杂病都统一在三阴三阳的纲领下，观其脉证，知犯何逆，随证治之。故张仲景在《伤寒杂病论序》中强调： “虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”