自杀观念轨迹的预测因素——来自STAR*D研究的启示

       自杀观念或自杀意念（suicidal ideation, SI）可出现于很多疾病中，其中抑郁症是最常报告自杀观念的精神障碍之一。更好地理解自杀观念的模式如改善、持续或出现，将有助于阐明抑郁、自杀观念、自杀行为之间的联系，并可能进一步指导抑郁症的治疗。

       在这一背景下，美国国立精神卫生研究所（NIMH）Ballard教授等针对抑郁症序贯治疗研究（即STAR*D研究）第一阶段的数据进行了二次分析，以探讨是否可以通过潜在类别分析（latent class analysis, LCA）确定STAR*D研究中特定的自杀观念轨迹，并探索自杀观念轨迹是否与某些预测因素相关，包括既往自杀企图、抑郁症状严重程度、焦虑和快 感缺失。该研究近日发表于J Psychiatr Res.（影响因子4.791）。

• 研究设计

       STAR*D研究被认为是抗抑郁治疗里程碑式的研究，为广大精神心理医生所熟悉。STAR*D研究共纳入了来自美国41个研究中心的4,041名无精神病性症状的18-75岁门诊抑郁症患者；值得注意的是，存在自杀观念的患者如果在门诊得到临床治疗也被纳入了STAR*D研究。在STAR*D研究第一阶段，所有受试者接受SSRI类抗抑郁药西酞普兰治疗至少8周，最长共计14周。

       本项研究纳入了该阶段至少有一次抑郁症状快速评估量表-医生评定版（QIDS-C）评估结果的患者数据，分析受试者在第0、2、4、6、9周时的自杀观念严重程度，以确定自杀观念的不同轨迹。其中，自杀观念使用QIDS-C中针对自杀观念的4分制条目评估，采用二分变量法（得分=0和得分1-3）加以分析。

       此外，研究者还使用多元回归分析（multinomial regression）评估快 感缺失（使用QIDS-C中针对快 感缺失的4分制条目评估）、抑郁症状严重程度、非典型抑郁症状、焦虑、自杀未遂史、物质滥用史、创伤史等与自杀观念轨迹的相关性。

•  研究结果

       本项研究共纳入了3,923名患者的数据，占STAR*D研究第一阶段全部患者的97.1%，其中3,022人（77.0%）的协变量数据无缺失，被纳入针对自杀观念轨迹的回归分析。这些患者的平均年龄为41.05岁，62%为女性，62.4%基线时报告自杀观念。

 自杀观念轨迹

 使用潜在类别分析发现，在STAR*D研究第1阶段存在4种类型的自杀观念轨迹（图1）。

▶ 轨迹1：波动不稳的自杀观念（fluctuating or variable SI）（概率为0.076）

▶ 轨迹2：没有或几乎没有自杀观念（little-to-no SI）（概率为0. 460）

▶ 轨迹3：持续存在的自杀观念（persistent SI）（概率为0. 222）

▶ 轨迹4：逐步减轻的自杀观念（improving SI）（概率为0. 242）

图1 潜在类别分析发现的STAR*D研究第1阶段中的4种SI轨迹

预测因素

      将人数最多的轨迹2型（没有或几乎没有自杀观念）作为对照组，发现轨迹1型（波动不稳的自杀观念）与轨迹2型间的各变量均没有统计学差异。

      控制其他协变量后，QIDS-C快 感缺失条目得分每增加1分，患者为轨迹3型自杀观念（持续型）的可能性增加45%（条件比值比 [COR] = 1.454, 95%CI = 1.164-1.816）。此外，女性患者的可能性降低（COR = 0.442, 95%CI = 0.340-0.574），而年龄较大（COR = 1.018, 95%CI = 1.005-1.030）、抑郁症状更重（COR = 1.16, 95%CI = 1.101-1.232）、既往自杀企图（COR = 3.153, 95%CI =2.279-4.362）的患者可能性更高（表1）。

      控制其他协变量后，精神科诊断筛查问卷（PDSQ）焦虑条目得分每增加1分，患者为轨迹4型自杀观念（逐步减轻型）的可能性增加8%（COR = 1.075, 95%CI =1.004-1.151）。此外，抑郁症状更重（COR = 1.168, 95%CI = 1.070-1.275）、疾病负担更重（COR = 1.063, 95%CI = 1.003-1.127）的患者可能性更高，而年龄更大（COR = 0.982, 95%CI = 0.965-0.999）、夜间中段失眠更严重（COR = 0.815, 95%CI = 0.688-0.965）的患者可能性更低（表1）。

 表1 自杀观念轨迹预测因素的条件比值比（COR）

以轨迹2（没有或几乎没有自杀观念）作为参照；粗体表示有统计学显著意义的协变量

• 讨论与结论

       本研究的所有患者都接受了西酞普兰治疗，因此该药物的抗焦虑作用可能会改善基线处焦虑程度较重患者的自杀观念。药理学和非药理学临床研究已证明焦虑可能是降低自杀观念的有效靶症状，降低高水平的焦虑可以产生后续的抗自杀作用。相比之下，几乎没有针对快 感缺失的有效治疗方案，快 感缺失已被确定为难治性抑郁症的特征和自杀行为的危险因素。

       本项针对STAR*D研究第一阶段数据的二次分析显示，9周的治疗期内，抑郁症患者的自杀观念可能呈现出四种不同的轨迹，即“波动不稳的自杀观念”“没有或几乎没有自杀观念”“持续存在的自杀观念”以及“逐步减轻的自杀观念”。相对于没有或几乎没有自杀观念的患者，快 感缺失较重的患者其自杀观念更有可能表现为“持续存在”型，而焦虑较重的患者更有可能表现为“逐步减轻”型。有针对性地干预这些预测因素，或可以帮助患者改善预后。

参考文献：

Bloomfield-Clagett B, et al. Predictors of suicidal ideation trajectories in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) study. J Psychiatr Res. 2022 Apr;148:9-13. doi: 10.1016/j.jpsychires.2022.01.027.

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