甲状腺良恶性结节的鉴别及处理

1.甲状腺结节患病率

一般人群中甲状腺结节的患病率，触诊发现:3%-7%，超声检查:20%-76%，尸检发现:约50%。

女性，老年人，碘缺乏地区及头颈部放射线检查治疗患病率高。

绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%。

2.甲状腺癌风险因素

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史

②全身放射治疗史

③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史

④男性

⑤结节生长迅速

⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变

⑦伴吞咽困难或呼吸困难

⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定

⑨伴颈部淋巴结病理性肿大

3.甲状腺结节常见疾病

①单纯性甲状腺肿

②甲状腺炎

③甲状腺瘤

④甲状腺功能亢进

⑤甲状腺癌

4.甲状腺结节的鉴别

超声检查：超声检查是评估甲状腺结节的首选方法！

对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。

超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

触诊与超声检查对比：

通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节。

在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节，体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节。

超声检查良性：

纯囊性结节，由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。

超声检查考虑恶性：

实性低回声结节，结节内血供丰富，结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形/边界不规则或模糊/内部回声不均，内部出现钙化/皮髓质分界不清/淋巴门消失或囊性变。

甲状腺微小癌：

根据WHO定义:直径≤10mm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌(TMC)

诊断困惑

TMC瘤体小，触诊比较困难,除早期出现同侧颈部淋巴结转移或远处转移者通过病理活检得到诊断外,术前甲状腺内常难发现病灶，故以前漏诊率很高。

近年来诊疗技术的提高，特别是高频彩超技术的应用，使小于10mm的TMC诊断率有了明显改善。

人们健康意识的增强，甲状腺的超声检查逐渐纳入体检项目，使TMC的术前诊断率大幅度提高。

TMC特征：低回声结节，包膜不完整，微钙化，结节内有丰富彩色血流，血流速度舒张期＞收缩期1/2，RI＞0.65，少数可伴有同侧颈部淋巴结肿大。

提高TMC诊断率

①高频彩超是诊断甲状腺微小癌最重要的手段。

②专用的术中彩超探头能很好的协助寻找病灶。

③提高手术技巧，术者对病灶判断、仔细触摸背侧及深部病灶，协助定位，送检标本标记。

甲状腺核素显像ECT：

甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。

在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。

热结节绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。

CT/MR/PET：

在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。

拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。

CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂，以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，18F-FDG PET（氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描）显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。

温馨提示：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查！

细针穿刺抽吸活检FNAB：

FNAB敏感度83%（65-98%），特异度92%（72-100%），阳性预测率75%（50-96%），假阴性率5%（1-11%），假阳性率5%（0-7%）。

FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案

凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查

下述情况下，FNAB不作为常规：

核素显像为有自主摄取功能的“热结节”，超声提示为纯囊性的结节，超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

超声引导下FNAB：

与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：

①在同一结节的多个部位重复穿刺取材

②在超声提示可疑征象的部位取材

③在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查

④经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节

注意事项：

结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1cm的结节中，恶性并不少见

结节的良、恶性与结节是否可触及无关

结节的良、恶性与结节单发或多发无关

结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关

5.1甲状腺结节处理——良性结节处理

手术治疗

出现与结节明显相关的局部压迫症状

合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者

肿物位于胸骨后或纵隔内

结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素

因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

TSH抑制治疗

TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积，可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用。不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。

I131治疗

主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。

出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。

处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。

131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。

其他非手术方法

超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）

经皮激光消融术（PLA）

经皮射频消融（RFA）

5.2甲状腺结节处理——恶性结节处理

甲癌根治术+/-颈部淋巴结清扫术

术前、术中病理确诊并颈淋巴结转移者，可行双侧甲状腺全切除加患侧颈淋巴结清扫术。

术前、术中确诊而无颈淋巴结转移者，可行患侧加峡部全切及对侧次全切除术。

术前、术中未能确诊，术后病理确诊微小乳头状癌的，如已行患侧次全切且病灶周围无侵润,术后可暂时不行二次手术,但应严密观察有无复发。

有颈淋巴结转移者行功能性颈淋巴结清扫术,对于未触及淋巴结肿大的患者,不宜做预防性颈清扫。

已合并远处转移者，可行全甲状腺切除,术后I131放疗。

术后TSH抑制治疗（左旋甲状腺素钠片）——纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，降低术后复发。

（分化型甲状腺癌）复发与进展危险度高的患者应将TSH控制在＜0.1mU/L水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将TSH 控制目标调整为0.1～0.5mU/L。复发与进展危险度低的患者，均推荐TSH 控制在0.5～2.0mU/L。

注意随诊、复查。

注意饮食、休息。