大量吐血，只是因为吃错东西？医生表示没那么简单！

某女士进食春笋后吐血不止，吐血量竟达3000毫升，被120救护车送至医院抢救。报道里如此写道“那天晚上，王女士只是多吃了几口春笋，正是因为这几口春笋，差点要了她的命！”
其实，进食春笋只是诱发因素而已，真正差点致命的是患者本身的基础疾病及其并发症。

原来，这位女士有肝硬化病史十余年，并且发生了食管胃静脉曲张，很明显，患者已经存在门静脉高压症。

门静脉高压症：

指由各种原因导致的门静脉系统压力升高，所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。我国肝病患者众多，肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血严重影响着患者的预后。

饮食不当是引起肝硬化患者食管胃静脉曲张破裂出血的最常见诱因。春笋虽然味道鲜美，营养价值高，但属于较难消化的粗纤维食物，而且笋中含有的难溶性成分如草酸和鞣酸，食用过量容易出现腹胀、反酸、嗳气等消化不良症状。

该患者为什么会突然呕血？

原因是患者的食管胃静脉已经出现了曲张，此时血管壁张力较高，管壁变薄。食用春笋后，在粗糙食物的机械刺激下，很容易引起静脉血管破裂出血，特别是内镜下观察到有红色征的血管。

红色征：是预测静脉曲张出血的一项重要指标，它的出现提示血管非常脆弱，这就好比一个充气过度的气球，轻轻一碰，瞬间就会爆炸。

图一：内镜下观察到的红色征
（a：点状樱桃红；b：蚯蚓状肿胀；c、d：血豆样）

食管胃静脉曲张破裂出血临床表现为呕血、黑便，且常为上消化道大出血。报道中患者呕血量估计达3000毫升，循环血容量迅速减少，已经出现了急性周围循坏衰竭，呈休克状态，患者的生命危在旦夕，治疗必须争分夺秒。

图二：食管静脉曲张破裂出血
（a：喷射状出血；b：涌血）
入院后医生们对患者一边进行补液、止血、输血等紧急治疗，另一边马上开始手术。
报道中对救治措施轻描淡写，其实临床治疗涉及方方面面。

患者早期治疗主要针对纠正低血容量休克、有效控制急性出血、预防相关并发症、保持气道通畅、防止误吸、监测生命体征和尿量。

患者病情危重，需保持有效的静脉通路（至少两条），以便快速补液、输血，但应注意限制液体量，过度补液或输血可能导致继续出血或再出血。在液体复苏过程中，血容量的恢复要适当，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其它血管外液体的蓄积，必要时可根据患者的具体情况补充血浆、血小板、冷沉淀等。

药物治疗是临床上容易获得的手段，当考虑食管胃静脉曲张破裂出血时，药物治疗应作为首选的一线方案。

目前，临床急诊常用降门静脉压力药物包括：血管加压素及其类似物、十四肽生长抑素及其类似物。前者不良反应较多，包括心脏和外周血管缺血表现，如心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血等，联合硝酸甘油可以减少其不良反应。后者不良反应少，对于控制出血失败者，两者可联合应用。

质子泵抑制剂（PPI）的应用种类较多，包括奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，其主要通过抑制胃酸分泌提高胃液的PH值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成。PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，可作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。

肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时，常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，临床上约有20%的患者48小时内发生细菌感染，革兰阴性杆菌是最常见的病原菌。一项Meta分析显示，应用覆盖革兰阴性杆菌的抗生素能够提高静脉曲张出血病人的存活率。因此，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。该患者应短期使用抗生素，首选头孢三代类或喹诺酮类抗生素，疗程一般5～7天。

临床上，经过抗休克和药物治疗后，血流动力学稳定的上消化道出血患者应立即行急诊内镜检查，以明确上消化道出血的原因及部位。

1.若患者是食管静脉曲张破裂出血，应给予内镜下硬化剂注射止血或者使用皮圈进行曲张静脉套扎术；

2.若胃静脉出血，宜注射组织胶。需要强调的是，内镜治疗并非一劳永逸，患者应终生内镜随访、跟踪治疗。

图三：内镜下治疗
经过积极治疗，患者病情相对稳定，但几天后病情急剧加重，情况不容乐观。
临床上，经过药物或常规内镜治疗后，仍有15%～20%的患者出现反复出血或活动性出血不能有效控制，称为难治性静脉曲张出血。我们可以推测，患者可能属于难治性静脉曲张出血。

此时，或可应用三腔二囊管压迫止血，待血液动力学稳定后可再次行内镜下治疗或行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗。外科手术也可作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，应根据医师的经验及医院的医技条件确定外科手术治疗的时机和方法。

图四：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）示意图

虽然治疗方法众多，但以上措施对难治性静脉曲张出血的个体来讲，疗效仍有很大的不确定性，所以说患者病情不容乐观，临床预后不佳。

若患者能够渡过难关、转危为安，预防再次出血及其他并发症至关重要，需积极行二级预防，二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗及外科治疗等。

粗糙食物、过度劳累、剧烈咳嗽及腹压增高是引起肝硬化患者食管胃静脉曲张破裂出血的常见诱因。肝硬化患者应该充分了解自身的状况，掌握基本的护肝保健常识，日常生活中应注意劳逸结合、合理饮食、禁酒限盐、避免感染、定期随诊，同时还要强调少用药，不乱用药，只用必要的药。

总之，对于每一位患者来说，正规合理的治疗可让患者走得更远，而注重健康的生活方式，可使患者走得更稳。