足细胞病、微小病变和FSGS

转载自 肾脏病健康教育手册《足细胞病与局灶节段性肾小球硬化》 http://www.njszb.com/health.php?id=25 南京总医院肾脏病科涂远茂

足细胞病、微小病变性肾病和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是引起儿童和成人肾病综合征的常见原因。其中微小病变性肾病是儿童肾病综合征最常见的病因，占10岁以下患儿的70~90%；而占成人的比例较小，只有10~15%。近年国内外报道FSGS的发病率呈上升趋势，据解放军肾脏病研究所统计1979~2002年FSGS占我国成人原发性肾小球肾炎的6%，2003~2008年上升到10%。

多数足细胞病、微小病变性肾病激素治疗敏感，但在反复复发过程中常见激素依赖，甚至激素抵抗。只有部分FSGS患者对常规激素治疗敏感，通常需要加用二线免疫抑制剂，对于小管功能损伤严重的患者，不合理的免疫抑制剂或其它药物不仅不能缓解病情，有时反而加重肾脏的损伤，甚至造成肾功能进一步恶化。因此合理使用激素及其它免疫抑制剂，防止疾病复发对改善患者的生活质量及预后非常重要。这不仅是对医生的要求，作为疾病的主体——患者，也应主动掌握一些疾病的相关知识，了解疾病的性质和发展，积极参与到疾病的治疗中来，按医生的要求规范用药，既能减少疾病的复发，巩固疗效，又能避免疾病和药物的副作用，努力提升生活质量。

南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所经过30余年的努力，足细胞病、微小病变性肾病和FSGS的诊断和治疗优势突出。

什么是局灶节段性肾小球硬化（FSGS）？

人体每个肾脏大约有80~100万个肾小球。FSGS定义为肾小球硬化性病变仅累及部分（局灶）肾小球，或受累的肾小球只有部分（节段）毛细血管襻发生硬化性病变。因此它是一病理形态学诊断名词，必须经过肾活检才能诊断。FSGS是引起成人肾病综合征的常见病因。近年来FSGS 的发病率呈上升趋势，这其中除了人们对FSGS 认识水平提高肾功能取材质量提升外，还与环境因素（如工业发展有机溶剂污染），高血压，肥胖等疾病发生率的增高有关。

FSGS的病因

FSGS的病因有多种，包括遗传因素、毒性物质、感染以及炎症介质等等，这些因素作用于足细胞，使足细胞发生病变，进而导致节段硬化的发生。原因不明者称为特发性FSGS，原因明确者称为继发性FSGS，见附表1。

附表1 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的病因分类

FSGS的临床表现

患者多以大量蛋白尿起病，尤其是儿童患者，表现为肾病综合征。男性患者多见，男∶女为2.2∶1。常常伴镜下血尿，肾小管功能受损，高血压和肾功能不全。

主要表现：（1）水肿，开始以晨起颜面及晚间踝周水肿为特点，水肿压之呈凹陷性，数秒钟后恢复，随着水肿的加重，患者体重明显增加。（2）尿泡沫增多，尿泡沫的产生由于重度蛋白尿导致液体表面张力下降所致。也是患者最直接观察到的现象。（3）尿量明显减少。此时应该到医院就诊，首先行尿常规和尿蛋白定量检查，提示尿蛋白阳性，血生化检查，血中白蛋白水平降低，血胆固醇和甘油三酯升高。部分严重患者出现肾功能减退，血肌酐水平上升；部分患者血压升高。

FSGS的诊断和病理分型

FSGS是一病理学诊断名词，必须经过肾活检才能明确诊断。FSGS 硬化性病变只累及部分肾小球，病变呈局灶性分布，使其诊断受组织取材的影响较大。如果取材肾小球较少，有可能造成漏诊。因此FSGS的诊断一般要求取材至少10个肾小球以上。

FSGS病理形态存在不均一性，目前多采用“哥伦比亚分型方法”，把FSGS分为五种类型：（1）经典型；（2）门周型；（3）细胞型；（4）顶部型；（5）塌陷型。

不同病理类型对治疗反应及预后有所不同，经验认为顶部型对治疗反应较好，进展至终末期肾衰的比率较低，而塌陷型对治疗反应差，进展至终末期肾衰的比率较高。最常见的病理类型为经典型。

除肾小球病变外，FSGS常伴小管间质急性和慢性损伤。

什么是足细胞病和微小病变？

足细胞病变是蛋白尿产生的重要原因，我们把此类疾病称为足细胞病，广义的足细胞病包括微小病变性肾病和FSGS。而我们临床现在诊断的足细胞病患者的定义是：临床上表现为大量蛋白尿（>3.5克/24小时）；多伴有肾小管功能受损可有肾功能受损；光镜下肾小球病变轻微，或轻度系膜增生，多伴肾小管急性损伤；免疫病理无免疫沉积物；电镜下足细胞足突广泛融合，足细胞退行性病变。按传统的观念他们有可能被诊断为“微小病变肾病”或“轻度系膜增生性病变”。

微小病变

微小病变性肾病临床主要表现肾病综合征。一般无肉眼血尿，镜下血尿的发生率约为13%。肾活检光镜下病变轻微，电镜观察病变主要在足细胞，表现为足突的融合、胞浆微绒毛化。

微小病变是儿童肾病综合征的常见病因，病理生理机制尚不明确，目前认为与T细胞免疫功能异常有关，部分患者常与食物过敏、药物、血液系统肿瘤相关。大部分患者突然起病，起病前可病 有上呼吸道感染后发病。多数患者激素治疗敏感，但在反复复发过程中常见激素依赖，甚至激素抵抗，即激素治疗无效。

足细胞病、微小病变和FSGS的并发症

由于足细胞病、微小病变和FSGS临床表现相似，多以水肿、蛋白尿起病，其中最常见的临床表现为肾病综合征，因此这些疾病的常见并发症也多与肾病综合征相关，包括以下几方面：

感染

由于大量免疫球蛋白从尿液中丢失，加上部分患者因长期服用免疫抑制剂，机体抵抗力明显降低，容易并发感染，包括上呼吸道感染（多数表现为上感样症状，俗称“感冒”），肺部感染（表现为咳嗽，咳痰，发热等），肠道感染（表现为恶心、呕吐、腹泻等）；（腹膜炎、尿路感染和其他病毒感染等）同时，浮肿明显的患者皮肤更容易破损，引起局部皮肤的感染（表现为红、肿、热、痛），严重者可引起全身皮肤感染。因此患者平时应注意保暖，避免到公共场所，避免劳累及剧烈运动，不食用过夜及不洁食物。如仅出现感冒症状（鼻塞，流鼻涕等），无发热，可在家自行服用一些抗病毒冲剂，板兰根及小柴胡冲剂等抗感冒药，如出现发热、咳嗽、咳痰、腹痛等症状，应及时到医院查血常规，胸片等，需要使用抗生素时应选择对肾毒恒小的药物。

高凝状态与静脉血栓

肾病综合征患者由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，液体进入组织间隙，造成血液浓缩，其次高脂血症的存在和部分患者过度利尿，都造成高凝状态，形成血栓。血栓栓塞是肾病综合征患者较严重的并发症之一，以深静脉血栓、肾静脉血栓和肺栓塞最常见，也有动脉血栓和冠状动脉血栓发生。当患者突然出现一侧腹部疼痛，和/或肉眼血尿，尿蛋白突然明显增多，肾功能下降时，应高度考虑肾静脉血栓的可能，局部肢体不明原因的疼痛，一侧肢体肿胀明显加重（造成双下肢明显粗细不等），此时应及时到医院就诊。为避免血栓的形成，有高凝倾向的患者应在医生的指导下使用抗凝药物和抗血小板药物，平素不能久坐或久卧，应适当活动，对于下肢浮肿明显的患者应经常抬高下肢，促进血液的回流。

动脉粥样硬化

肾病综合征患者高脂血症和高胆固醇血症不仅可以加速肾小球疾病的进展，而且还能因其全身动脉粥样硬化，增加冠心病和心血管事件的风险。因此对于长期不能缓解的高脂血症，应加用降脂药物。

急性肾功能不全

肾病综合征患者可因液体进入组织间隙利尿过度或限水严格，造成有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。而对于部分患者，如果利尿剂使用不当，或使用其它对肾脏有损害的药物，则会造成肾小管间质的明显损伤，出现急性肾功能不全和急性肾小管损伤。有些患者在使用免疫抑制剂时效果不明显，或反复复发时，由于求医心切，去尝试使用其它药物，特别是不明成分的中药，不但无助于疾病的缓解，反而可能加重肾小管间质的损伤。这类病例在临床上时有发生，因此在使用其它药物之前，应该征询专科医生建议。

蛋白质及脂代谢紊乱

肾病综合征患者长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低三碘甲腺原氨酸综合征等）；药物结合蛋白减少使血浆游离药物浓度增加、排泄加速，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。

足细胞病、微小病变和FSGS的治疗

分为一般性治疗、对症治疗和免疫抑制剂治疗。一般性治疗包括休息、饮食控制；对症治疗包括利尿消肿、降压；最主要的治疗是免疫抑制剂的使用，常用的药物包括泼尼松、甲强龙、雷公藤多苷片、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等。

附表 常用的治疗药物、副作用及应对措施