一文读懂乳腺癌的内分泌治疗！

内分泌治疗是作用于激素受体（HR）阳性乳腺癌患者的治疗方案，乳腺癌患者中约半数以上都是此类型。但是，关于内分泌治疗的基本科普，很多患者却知之甚少，以至于陷入误区，甚至有人做出「擅自停药」的决定。

那么，内分泌治疗到底是如何降低风险？绝经前、后乳腺癌患者的治疗策略有何不同？常见副作用及处理措施又有哪些？...让我们一起来看看!

正确判断月经状态

内分泌治疗的出发点和基石是乳腺癌患者的月经状态，一切关于内分泌的治疗，都是从判断月经状态开始。

无论是从2008年直到2016年的NCCN乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄60岁以上；
（3）年龄60岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经12个月以上，且血E2、FSH达到绝经后水平；
（4）年龄60岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血E2、FSH达到绝经后水平；
（5）正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗（如戈舍瑞林、亮丙瑞林）的患者，无法判定是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；
（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和/或雌二醇水平，以确保患者处于绝经后状态。

有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。

绝经前、后的内分泌治疗：1998年，EBCTCG研究显示，TAM（他莫昔芬）降低47%的复发风险和26%的死亡风险，使生存率的改善至少可达10年，绝经前和绝经后患者获益相似。

ATLAS及ATTOM研究对比了TAM（他莫昔芬）给药5年和10年的结果，发现长期的治疗将在治疗10年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了25%，总死亡风险降低了16%，TAM的不良反应并无明显增加。因此，乳腺癌指南认为，特定人群，TAM（他莫昔芬）可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据(如TEXT和SOFT研究)在NEJM上的发表，卵巢功能抑制(ovarianfunction  suppression，OFS)  已经写入2016版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。
这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗，大体分为以下几个方面;
绝经前  患者的三种选择：
（1）TAM5至10年；
（2）TAM+OFS  5年；
（3）OFS+AI5年

绝经后  患者的选择为:
（1）首选AI5年,
（2）可以5年TAM后换用5年AI  或者延长TAM至10年。

常用的内分泌治疗药物：
乳腺癌的内分泌治疗主要通过阻断雌激素与肿瘤细胞结合、抑制雌激素生成来发挥抗肿瘤作用。结合以上两种作用路径，常见的内分泌治疗药物SERM（如他莫昔芬），芳香化酶抑制剂（AI，如依西美坦）和SERD（如氟维司群）。
SERM（他莫昔芬为代表）
SERM类药物是合成的抗雌激素药物，结构类似雌激素，能与雌二醇竞争雌激素受体，又称做选择性ER调节剂。目前主要用于治疗乳腺癌，绝经前后乳腺癌患者，均可使用。
较常见的不良反应  潮热（10%～20%）、恶心、呕吐（10%）、阴道分泌物增加，阴道干燥、外阴瘙痒、不规则阴道出血、视网膜病变引起的视力减退以及肝功能损害（如转氨酶升高、脂肪肝等）、闭经和血管栓塞和静脉炎等。
较严重的不良反应  绝经后的女性子宫内膜癌的风险增加，但发生风险极低，定期妇科或子宫B超检查即可监测观察。

芳香化酶抑制剂（AI）
对于绝经后妇女而言，体内雌激素主要来源于肾上腺雄激素的转化。而肾上腺的雄激素只有通过周围组织（例如脂肪、肝脏、肌肉、毛囊）中的芳香化酶，甚至乳癌组织中的芳香化酶，才能转化为雌激素。
芳香化酶抑制剂很好的阻断了这一条转化通路，切断了绝经后妇女雌激素的主要来源，起到治疗的效果。
不良反应  骨关节疼痛、骨丢失与骨质疏松、热潮红与盗汗、血脂变化等。
常见副作用处理-关节痛  关节痛适当补充钙质；对疼痛的关节区进行温热敷或冰敷；适度运动；如果关节持续疼痛，向医师咨询后可以使用非处方止痛药（布洛芬或扑热息痛）。
常见副作用处理-骨丢失与骨质疏松  戒烟限酒；富含钙质和维生素D的均衡饮食；咨询医生，是否需要添加维生素和矿物质添加物；如果已发生骨质疏松，听从医生的建议，接受合适的治疗。
常见副作用处理-热潮红与盗汗  避免酒精；少摄入辛辣食物和咖啡因；分层穿衣；睡在凉爽的房间，使用透气的床单；同医生讨论其它非内分泌治疗的治疗方式，包括处方药物疗法和替代疗法。

内分泌治疗是一场持久战
曾有研究人员对1996-2007年间美国凯撒医疗机构数据库中8769名乳腺癌患者的内分泌治疗数据进行分析发现：只有49%患者接受了规律足疗程内分泌治疗。
随后他们对患者的死亡风险进行了统计，结果不出所料：用药依从性低于60%，死亡风险增加3倍以上！

坚持内分泌治疗的重要性
新辅助内分泌治疗，可缩小肿瘤体积，提高手术切除率；辅助内分泌治疗，可减少复发和远处转移；而晚期内分泌治疗，可控制疾病进展、延长生存时间。

如何坚持
按医嘱服药，不要随意停药或换用其他药物；
服药过程中出现异常情况，及时咨询医生；
为了记住按时服药，您可以：每天在同一时间点服药、使用特别的药盒提醒服药让身边的人提醒服药、在药品旁边放一张“服药日历”，每次服药后都做好记录；在药箱或冰箱上贴条提醒。

如果偶尔忘记服用，也无需太过焦虑，更不要在下次服药时间一次性服用双份剂量的药物，这是不可取的。我们只需在之后的服药过程中，继续遵从医嘱定时服用即可。


最后，鼓励大家及早回归社会，回归生活，找一份不太累的工作，在家中做力所能及的事情，坚持定时服药，相信胜利就在不远的前方等待着我们！