胆囊穿刺内引流术临床应用01

一、急性胆囊炎保守治疗
急性胆囊炎发病率高，手术是常用的治疗方法，胆囊切除术是治疗的金标准，包括开放性手术和腹腔镜下手术。在美国，目前大约有２千万胆囊结石患者，每年大约有３０万胆石症患者行胆囊切除术。然而，对于那些高龄的、基础疾病多的或那些急性加重的胆囊炎，早期手术会增加他们的并发症和死亡的发生率。对于这些患者，紧急的胆道引流（ＧＢＤ）可作为一种手术治疗前的过渡治疗或最终的保守治疗。
经皮经肝胆囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ）是一种胆囊临时有效减压的方法。然而，这项操作禁用于难以纠正的凝血功能异常、合并血小板减少症、或解剖结构上难以接近胆囊的患者。但是常见导管移位、蜂窝组织炎、气胸、出血、瘘管形成、感染等并发症。此外，体外留置引流管引起的疼痛及带来的不便会严重影响患者的生活质量。因引流管保留时间相对短暂，ＰＴＧＢＤ操作次数会相对增多，这会增加患者的痛苦。此外，ＰＴＧＢＤ在发生导管移位后胆囊炎复发风险显著增加。
对于不能耐受手术的急性胆囊炎患者，超声内镜引导下透壁的胆囊引流术（ＥＵＳ－ＧＢＤ）又叫胆囊穿刺内引流术，被认为是一种安全、有效的胆道引流措施，其按穿刺部位的不同分为超声内镜引导下经胃窦胆囊穿刺引流术或经十二指肠球部胆囊穿刺引流术。有研究表明，与ＰＴＧＢＤ比，ＥＵＳ－ＧＢＤ在操作成功率及临床疗效方面没有统计学差异，却可以显著减轻患者术后的疼痛。
二、ＥＵＳ－ＧＢＤ的发展历史：
对于不能进行手术治疗的急性胆囊炎患者，ＰＴＧＢＤ因其及时有效的胆道减压效果，已证实能降低患者脓毒症、胆囊穿孔、死亡的发生率。自二十世纪八十年代对ＰＴＧＢＤ进行改进以后，尽管仍常见导管移位、出血、感染等诸多并发症，且存在术后疼痛、长期体外留置引流管带来生活上的不便等不足，但因其具有操作成功率高及可以降低急性胆囊炎患者短期死亡率等优点，一直被广泛用于急性胆囊炎的紧急胆道引流。超声内镜引导下胰腺假性囊肿或胰腺薄壁坏死的透壁腔内引流在临床上取得良好的疗效，被广泛应用于胰腺炎一些严重并发症的治疗。尽管早期支架存在一些缺陷，但目前金属支架（ＬＡＭＳ）的应用极大提高了ＥＵＳ引导下透壁引流的成功率。支架末端更大的凸缘设计，使其完全展开后具有良好的器官固定功能，可防止支架移位。其大尺寸的内径具备良好的引流效果，里面的硅胶覆盖层使胆囊和胃肠道吻合口之间保持良好的密闭性，防止胆汁的渗漏。此外，硅胶覆盖层能防止组织的内生性生长，利于支架在吻合口瘘道成熟后拔出。随着介入性超声内镜的不断发展，选择性的胆囊透壁引流因其可克服ＰＴＧＢＤ前文所述中的不足而逐渐为人们所重视。
三、ＥＵＳ－ＧＢＤ纳入标准：
目前认为ＥＵＳ－ＧＢＤ主要适应症为（１）不能手术而急需胆道引流的急性胆囊炎、胆囊积水、胆管炎患者，主要见于老年及病情较重的患者；（２）恶性胆道梗阻的患者；（３）胆囊功能良好且有强烈保胆意愿的有症状的胆石症患者；（４）ＥＲＣＰ术后仍未解除胆道梗阻的患者。
手术禁忌症：以下条患者不宜行超声内镜引导下透壁胆囊引流术：（１）胆囊萎缩或胆囊壁增厚；（２）凝血功能异常的患者；（３）胆囊管结石；（４）其他原因引起的胆囊管梗阻。
ＥＵＳ－ＧＢＤ的并发症：主要并发症为败血症、胆囊炎复发、出血、支架移位，其他并发症包括：腹痛、发热、胆汁渗漏引起的腹膜炎、吸入性肺炎、胰腺感染等。ＥＵＳ－ＧＢＤ术后胆囊炎复发的发生率为5.1％，胃肠道出血的发生率为2.6％，支架移位发生率为1.1％。
本文选自：王秀日，超声内镜引导下透壁胆囊引流术的研究进展。